力久弥新，共筑经典——2022年全国血脂高峰论坛暨力平之®25周年庆典圆满举办
目前全球动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）负担日渐加重，已成为重大的公共卫生问题。血脂异常是ASCVD的重要危险因素之一。以LDL-C为靶点的干预措施并不能完全消除患者心血管风险。如何有效管理血脂已成为重要的临床课题。
2022年全国血脂高峰论坛暨力平之®25周年庆典于2022年6月19日顺利召开。本场会议由中南大学湘雅二医院赵水平教授和上海交通大学医学院附属瑞金医院陆国平教授主持，分为上下半场。上半场法国勃艮第大学Michel Farnier教授、中国人民解放军总医院叶平教授和空军军医大学附属西京医院姬秋和教授就血脂管理相关话题做了精彩报告。下半场设置了上海、北京、武汉、广州和杭州分会场，数十位专家对血脂管理策略优化进行了深入探讨，为广大国内医师带来了一场精彩纷呈的学术盛宴。△与会专家热烈讨论中
非HDL-C危害心血管健康，非诺贝特联合他汀可改善非HDL-C水平和患者心肾结局Michel Farnier教授首先介绍了非HDL-C的概念及富含甘油三酯脂蛋白（TRL）及其残余物在动脉粥样硬化进展和心血管疾病风险中的作用。非HDL-C涵盖所有的致动脉粥样硬化脂蛋白，可进一步分为LDL-C和TRL残粒中的胆固醇成分。TRL可有效穿过内皮细胞，通过引发炎症、凝聚作用和内皮功能障碍等在动脉粥样硬化进展中发挥中作用。临床研究表明残粒胆固醇是缺血性心脏病的致病危险因素，与突发性心血管疾病相关，可预测心血管疾病的发生。中国人群研究，残粒胆固醇水平升高与糖尿病和糖尿病前期患者较差的预后显著相关。Michel Farnier教授之后介绍了关于非HDL-C与心血管结局的最新研究进展。一项发表于《Lancet》的研究发现，随着非HDL-C水平的升高，心血管疾病发生风险也明显升高，呈正相关关系；基于年龄和性别的分层分析也得出了同样的结论。另外一项研究表明，在他汀治疗的人群中，相较LDL-C水平，非HDL-C能更好反应剩留心血管风险。基于此，《2019 ESC/EAS血脂异常管理指南》推荐测量HDL-C用于心血管风险评估，尤其是在高TG、糖尿病、肥胖或低LDL-C人群中；此外，指南推荐非HDL-C作为替代治疗目标，极高危和高危的目标值分别为＜2.2 mmol/L (85 mg/dl)和＜2.6 mmol/L (100 mg/dl)。对于服用他汀类药物达到LDL-C目标值且甘油三酯2.3 mmol/L（200 mg/dl）的患者，可考虑使用非诺贝特或苯扎贝特。最后Michel Farnier教授介绍了非诺贝特联合他汀长期治疗对患者心肾结局的影响。非诺贝特可通过诱导PPAR-α激活发挥调质作用，可促进甘油三酯（TG）水平降低，HDL-C水平升高和低密度LDL水平降低。此外，非诺贝特还具有减轻炎症、血栓，改善内皮功能的作用。与单独他汀治疗相比，非诺贝特联合他汀可更有效改善非HDL-C水平。此外还可与依折麦布联用以进一步改善血脂谱。多项非诺贝特相关临床研究表明，非诺贝特联合他汀可显著降低血脂异常患者心血管事件发生风险，且在高TG（ 204 mg/dL）、低HDL（ 34 mg/dL）和高非HDL-C（ 130 mg/dL）水平患者中获益明显。真实世界研究同样显示，联合非诺贝特有助于减少代谢综合征、糖尿病患者心血管死亡、死亡、心梗、卒中、心衰住院等事件发生风险。此外，非诺贝特治疗还有助于改善患者的肾脏功能。
△Michel Farnier教授演讲中
需关注TRL及其残粒所致剩留心血管风险，联合治疗策略疗效和安全性俱佳叶平教授开篇即直击临床痛点，我国血脂管理现状不容乐观，仍面临着剩留心血管风险等挑战。2012年全国调查结果显示，中国成人血脂异常总体患病率高达40.40%；血清胆固醇水平的升高将导致2010年-2030年期间我国心血管病事件约增加920万。低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的重要风险因素之一，但他汀治疗后剩留心血管事件风险仍困扰着临床，强化他汀治疗或他汀联合依折麦布/PCSK9抑制剂治疗均不能消除剩留心血管风险。叶平教授指出，剩留心血管风险与富含甘油三酯脂蛋白及其残粒相关。经他汀治疗LDL-C达标后，仍有大量患者存在高TG。高TG与心血管死亡风险显著相关，大庆研究23年随访结果表明高TG组较非高TG组的心血管疾病风险高28%。TG又与残粒胆固醇呈线性关系。残粒胆固醇是指TRL残粒中的胆固醇成分，其水平升高会增加心肌梗死发生风险2.6~4.2倍，缺血性卒中发生风险1.8~2.1倍，周围血管病发生风险近5倍。只关注LDL而不重视TG/残粒脂蛋白胆固醇水平控制的治疗策略可能导致了剩留心血管风险的增加。因此，国内外权威指南共识均推荐对TG2.3 mmol/L的患者使用他汀+非诺贝特联合治疗方案，以进一步降低心血管剩留风险。多项研究表明，非诺贝特单用或联合他汀治疗可全面改善血脂谱，降低TG/减少残粒胆固醇，进一步降低心血管风险。非诺贝特可降低高TG伴代谢综合征患者的空腹TG达46%。贝特类降CV事件荟萃分析高TG/低HDL-C亚组研究结果显示，贝特类显著降低心血管事件35%。SAFARI研究验证非诺贝特联用他汀降TG、极低密度脂蛋白胆固醇（VLDL-C）优势明确，并可同步显著降低LDL-C。中国人群研究验证，他汀基础上加用非诺贝特，显著提高患者血脂达标率。韩国真实世界研究验证，他汀联合非诺贝特治疗能显著降低复合心血管事件，高TG/低HDL-C患者获益明确。与Pemafibrate相比，非诺贝特不仅可以降低TG水平，还可降低N-HDL-C，VLDL-c，Apo B水平，而Pemafibrate对上述指标无显著作用。非诺贝特联合他汀治疗混合型血脂异常患者，安全性良好。非诺贝特不会显著影响他汀的药代动力学。临床研究表明，在他汀基础上加用非诺贝特，并未导致严重不良事件的发生率升高。非诺贝特+他汀联用在中国人群中安全性良好。
△叶平教授演讲中
TG是2型糖尿病并发症危险因素，非诺贝特可有效降低2型糖尿病患者TG水平和并发症发生风险姬秋和教授首先指出血脂异常可加速2型糖尿病病程导致并发症。心血管疾病是糖尿病患者死亡的主要原因，糖尿病患者中每4人就有1人发生心血管事件。这是由于长期高血糖可并发广泛的血管损伤，慢性大血管病变与心绞痛、心肌梗死等冠状动脉疾病，卒中等外周动脉疾病，糖尿病脑病和糖尿病足相关；慢性微血管病变可导致肾脏病变、神经病变和视网膜病变。此外，糖尿病+其他危险因素的乘积效应加速动脉粥样硬化进展。其中血脂异常不仅可以促进2型糖尿病发生，还可加速糖尿病病程导致并发症。临床研究表明，2型糖尿病合并血脂异常患者的大血管与微血管并发症显著高于单纯糖尿病患者。基于此，多项指南指出糖尿病管理不应局限于血糖管理，血脂管理同等重要。
那么2型糖尿病患者血脂管理的目标是什么呢？姬秋和教授指出TG是与LDL-C同等重要的2型糖尿病并发症危险因素，应引起足够的重视。中国2型糖尿病患者的血脂谱特征是混合型血脂紊乱，表现为空腹和餐后TG水平升高，血清总胆固醇(TC)水平和LDL-C正常或轻度升高，HDL-C水平降低等。在2型糖尿病患者中，致动脉粥样硬化的甘油三酯与全因死亡独立相关。与TG＜150 mg/dL的患者相比，高甘油三酯水平的一级预防、二级预防患者全因住院和不良心血管事件风险增加；高TG明显增加糖尿病患者非创伤性下肢截肢的相对风险。此外，甘油三酯升高还与需转诊的2型糖尿病患者视网膜病变风险增加显著相关。研究表明TG每升高0.5 mmol/L，微血管病变风险增加16%，糖尿病肾病风险增加23%。TG升高还与2型糖尿病患者黄斑水肿风险增加显著相关。值得引起重视的是，我国2型糖尿病的血脂治疗控制现状仍存在不足。研究表明，我国2型糖尿病患者血脂异常患病率为42%，而治疗率仅有55%，且治疗达标率不足。特别是TG达标率仅为46.6%。为我国2型糖尿病并发症的防治埋下了较大隐患。非诺贝特可有效降TG、显著降低2型糖尿病患者并发症，且安全性良好。研究表明，非诺贝特能显著降低餐后TG和富含TG脂蛋白残粒水平，可提高2型糖尿病患者的血脂达标率。FIELD研究显示，非诺贝特能显著减少2型糖尿病患者的心血管事件发生。非诺贝特与他汀联合使用，能显著降低2型糖尿病患者心血管剩留风险。持续使用非诺贝特患者心血管事件、心脏死亡和全因死亡风险显著下降，长期获益良好。荟萃分析显示，贝特类药物显著降低蛋白尿、视网膜病变风险。在FIELD研究中，与安慰剂相比，非诺贝特减少2型糖尿病患者首次需激光治疗的视网膜病变、因心绞痛住院及非创伤性截肢风险。基于此，国内外权威指南共识均推荐对TG2.3 mmol/L的患者，使用他汀+非诺贝特联合治疗方案。安全性方面，非诺贝特与吉非罗齐代谢途径不同，不影响他汀在体内的代谢。在他汀基础上加用非诺贝特耐受性良好。
△姬秋和教授演讲中
上午会议的最后，叶平教授、姬秋和教授和Michel Farnier教授对听众提问进行了解答。有医生提问，临床中若遇到极高TG水平的患者，应如何进行优化血脂管理？叶平教授解答到，这类患者面临的主要风险为急性胰腺炎，因此对于该类患者应关注是否患急性胰腺炎。另外，还应关注患者是否存在家族史、高甘油三酯血症风险因素（糖尿病、酗酒、肥胖、CKD等）是否得到良好控制。目前一些在研新型降脂药物（如寡核苷酸或小干扰RNA）可以大幅降低TG水平、减少急性胰腺炎的发生，但这些药物在我国并未获批，因此目前对于我国重度高TG患者，仍要进行严格的生活方式管理，药物治疗方面以非诺贝特为主，联合烟酸或鱼油进行治疗。对于临床中部分医生仍对他汀+非诺贝特联合治疗的安全性存在顾虑的问题，姬教授提出，非诺贝特联合他汀治疗安全性已经临床研究数据证实，为了打消部分医生存在的顾虑，可以从三个方面入手：加强主动教育，使医护人员意识到剩留心血管风险的重要性；推广个体化治疗，预期寿命较长的患者采取更加严格的控制手段，对于年龄较大的患者可适当放松；对于重度高TG的患者，强化降脂治疗。对于临床中如何决策对患者处方非诺贝特或鱼油，Michel Farnier教授表示，若使用鱼油，应注意选择高纯度、高剂量的鱼油以达到降脂效果。从临床角度来看，非诺贝特使用更加方便，而鱼油因本身体积较大以及每日所需剂量较高的问题，可能会影响患者的用药依从性，从而影响其发挥最佳疗效。下半场各个分会场在陆国平、汪芳、赵水平和廖玉华教授等主持下分别召开。数十位专家就血脂管理策略相关话题进行了深入探讨。汇报的话题包括合力制胜一联合治疗在血脂治疗中的作用，糖尿病合并血脂异常患者的降脂策略，非-HDLC管理-及早干预、更多获益，血脂领域指南共识及研究进展，从降脂治疗目标变化看血脂异常患者的治疗方案等。此次会议举办之时，正值力平之®上市25周年，武汉、上海、北京、广州、杭州五地同时举行了庆典仪式。线上线下众多心血管领域专家共同见证和助力了这一激动人心的时刻。此次“2022年全国血脂高峰论坛暨力平之®25周年庆典”的成功举办，为血脂管理领域进行了知识更新，指明了血脂管理策略的优化方向。目前LDL-C水平已经可以得到有效控制，血脂管理目标应转向其他脂质指标，进行全血脂谱改善，以减少ASCVD剩留风险。在他汀的基础上联用非诺贝特的联合治疗策略可显著改善患者血脂谱，进一步降低心血管风险，且安全性良好，是他汀+时代的更佳策略。