早读|患者腹痛险象环生，一个关键点挽救生命！
内分泌科打电话过来说有个病人腹痛、血压低，家属很紧张，要转来ICU治疗。
血压低是个危险信号，代表病人已经休克了，而且是失代偿的休克，随时有生命危险。因为全身器官组织血液灌注肯定减少了，到处都会缺氧。华哥说刚好还有一张床，既然病情重，家属积极，那就转过来看看。过完床后，华哥跟护士们迅速接上了心电监护，老太太的血压的确偏低，仅有90/50mmHg，这样的血压看起来似乎不算太低，但如果考虑到患者既往有高血压病史，那么这个90/50的血压就显得很低了。
“是肚子痛么？”华哥问老太太。华哥见她表情痛苦，皱着眉头，双手捂住肚子。肯定是肚子痛。夜班遇到腹痛的病人最是让人头痛，因为腹痛的原因太多了。华哥这几年处理过的腹痛患者少说都有上百例。内分泌科医生告诉华哥，腹痛的原因不是很清楚，刚开始怀疑糖尿病酮症酸中毒引起的腹痛，因为患者有2型糖尿病病史的，入院的时候酮体偏高，也有酸中毒，考虑酮症酸中毒是有可能的。但是经过降血糖、补液等治疗后，腹痛没有好转。
你们怎么就考虑酮症酸中毒引起的腹痛了呢，这个病不是很常见吧，华哥问他。他笑了笑，说其他原因都不像啊，也找了外科看了，不像急性阑尾炎、肾结石肾绞痛、胆囊炎、胰腺炎、胃穿孔等等。
同时他把在内分泌科完善的检查给华哥看，腹部B超、腹平片、胸片都做了，没有太大异常，如果有阑尾炎、胆囊炎、肾结石，一般腹部B超都会有提示的，如果是有胃穿孔，那么腹部立位平片也能看到膈下游离气体影，但都没有。
再加上患者腹部疼痛虽然明显，但是压痛、反跳痛都不明显，胆囊、肝脏区域叩击痛都是阴性的，肾脏区域、输尿管区域叩痛都是阴性的，所以都不支持这些急腹症。内分泌科医生说，所以后来考虑会不会是酮症酸中毒引起的腹痛。酮症酸中毒的确会有可能引起腹痛，华哥以前也处理过几个类似的患者。华哥赞同内分泌科医生的意见。但是经过针对酮症酸中毒治疗，效果不好，那么就要怀疑这个诊断了。内分泌科医生加了一句。而且今天患者血压开始走低了，这有点担心。“不好说”他皱着眉头。“有没有可能是腹腔感染、感染性休克？”他问华哥。
嗯，华哥沉吟了一下，一时半会找不到原因，但可以先抗休克处理，该补液的补液，该使用升压药就使用升压药。
患者这几天都没有大便，有没有肠梗阻的可能。内分泌科医生问华哥。不大像，华哥否定了他的想法。患者肚子虽然有鼓胀，但是肠鸣音还是能听到的，没有明显的肠鸣音亢进或者减弱，更重要的是昨天拍过的腹部平片没有看到肠梗阻的表现，只看到有一点肠胀气。如果考虑肠梗阻，那么下一步就要考虑什么原因导致的肠梗阻，最常见的原因可能是有肠道肿物阻塞，比如结肠癌。典型的肠梗阻患者，除了没有大便，连屁都没有。虽然不像肠梗阻，但考虑到患者有点肠胀气，华哥还是说服患者给留置了一个胃管，进行胃肠减压，胃管一插上，就能看到有气体不断涌出来，虽然不多，但是患者自我感觉好了不少，腹痛也减轻了一些。患者腹痛原因不明，血压低原因不明，是个炸弹。华哥跟家属说。得再观察，必要时完善腹部CT，或者是胃镜、肠镜等进一步诊断。暂时先稳住生命体征，争取时间进一步检查。家属也比较紧张，但是很积极，充分信任医生，说无论做什么检查，都全力配合。哎，遇到好沟通的家属就是舒服。当然，家属也会觉得，遇到好说话的医生也很舒服。问家属病人既往有什么疾病，说出了一个高血压，其他没什么了。不对啊，华哥看病人的心电监护里显示的心律并不是很齐，而且听诊心脏发现心律也是不齐的，看起来像是个房颤。后来我做了一个心电图，果然是房颤。房颤，就是心跳非常凌乱，毫无规律。
华哥跟家属说，病人有房颤，你们知道么？以前有没有的？华哥之所以那么关心房颤，实在是因为有过深刻的教训。以前管过一个腹痛的患者，就是合并房颤，后来发现腹痛的原因是因为心房栓子脱落造成肠系膜动脉栓塞。
房颤的时候，心房内血流没规律，那么就容易引起局部血栓形成，这些血栓附着在心房上，一旦脱落，就可能随着血流流到不同的器官，引起相应的栓塞，比如引起脑栓塞，肠系膜上动脉栓塞，肢体动脉栓塞，肾动脉栓塞等。非常凶险。病人几个儿子面面相觑，说不知道老太太既往有没有房颤，医生也没说，只是说吃降压药而已。
华哥赶紧查一下老太太的住院记录，发现是第一次住他们医院，既往都是在别的医院住院，所以没有既往病历，没办法知道这个房颤从什么时候开始有。打电话问内分泌科，说患者一入院就有房颤的了。有房颤，就可能有栓子脱落，栓子脱落可以导致任何一个动脉的栓塞，比如导致肠系膜动脉栓塞，从而引起肠道缺血缺氧，这当然会引起腹痛，如果缺血严重，当然也会引起休克啊。患者的腹痛不是外科常见急腹症，而很有可能是这个肠道动脉栓塞引起的，华哥跟家属说。
怎么能够确诊呢？家属问华哥。确诊后要怎么治疗。他们很担心。华哥说要确诊，必须要做腹部CT增强扫描，CT增强能看清楚血管的情况，能知道到底有没有动脉栓塞。但是做这个CT增强是需要打造影剂的，华哥看老太太现在的血肌酐都比较高了，说明肾功能不是太好，考虑到她既往有高血压那么多年，不排除是高血压性肾病，如果再注射造影剂，有可能加重肾损伤的，这点必须跟你们说清楚。家属又有点纳闷，说以前也没听说过老太太肌酐高啊，我们前几个月还在XX医院看了，当时抽血化验也没说肾功能有问题。华哥说这就很难讲了，有可能是当时没抽肾功能这个项目，或者当时是正常的也说不定，不好说。反正看我们医院的检查结果，一入院就显示血肌酐是偏高的了。华哥给他们解释说。有可能引起肾功能恶化，华哥强调说，如果真的导致肾功能恶化，我们也可以做血液透析的，短期内帮扶肾脏一把，不一定会有大问题。华哥还是倾向于说服家属同意做CT检查的。他们犹豫了。担心肾脏的问题，因为大儿子跟华哥说，他们的老父亲就是糖尿病肾病、肾功能衰竭，长期血液透析的病人，很繁琐，家里不靠近大医院，一个星期来回跑三次做血液透析，几个儿子都身心俱疲。大概是这个意思，华哥能感觉到。他们暂时不同意做CT增强扫描。病人腹痛稍微好一些，华哥也心存侥幸，希望不是这个肠系膜动脉栓塞。说不定真有可能是肠梗阻，或者其他原因导致的腹痛。加上半夜三更，劳累了一天，既往家属不想做，那也不勉强，暂时观察吧。但到了早上6点，护士叫醒华哥，说病人转入至今只有50ml尿液。这让华哥马上醒过来了。尿少，原因也很多，可能是休克加重了，休克的时候全身有效循环血量减少，为了保证大脑、心脏的血液供应，机体必须牺牲一批器官，肾脏就是首先被机体放弃的那个，可以简单认为丢车保帅。
但华哥看了患者的血压还好，甚至比来的时候稳定一下，肢体也是暖的，不像是休克加重的表现。为什么尿液会少，华哥盯着患者尿袋，大脑展开风暴。患者此时也是清醒的，估计一宿没睡。跟华哥说，医生，能不能侧身睡，我这腰有点痛。华哥内心一震，该不会肾脏有问题吧，肾结石引起的肾绞痛？可是B超没看到有肾结石啊。而且华哥记得肾脏叩击痛是阴性的。应该不是肾脏的问题，估计还是睡久了姿势不对导致的腰部肌肉劳累而已。为了平息自己顾虑，华哥又掀开她被子给她叩击了肾脏区域。先叩击了左侧肾脏区域，不痛。又用同等力度叩击右侧肾脏区域，她啊的一声叫了出来。痛，痛，比之前痛多了。她面部扭曲，同时用手推开华哥，不让华哥继续叩击她。
患者有房颤，栓子一旦脱落，我说过，只要是大的动脉，都可能被堵住。华哥之前一直考虑的是肠系膜动脉被堵住栓塞，但病人没有血便、腹泻等表现，不大支持。但似乎忽略了一点，那就是：如果房颤的栓子脱落，随着血流走行，非常有可能堵住肾脏动脉，患者一开始在内分泌科住院还是有尿的，来到华哥他们科就没尿了，绝对要警惕是栓子堵住了肾动脉，引起急性肾功能衰竭，所以血肌酐会逐渐上升，尿会少，同时肾脏会有明显的叩击痛。为什么一开始没有肾脏叩击痛呢，华哥想一开始可能肾脏缺血还不严重，但现在，肯定是可能堵死了，而且有可能两侧肾动脉都被堵住了，否则怎么会无尿呢。只要有一边肾脏功能正常，都能勉强维持正常生理功能的。必须做腹部CT增强，我斩钉截铁跟家属说。不排除有肾脏动脉血栓栓塞，所以老太太会有腹痛，无尿，血肌酐高的表现，如果不及时处理掉血栓，肾脏会进一步坏死，到那时候，两个肾脏都会死掉，那就回天乏术了。当然，华哥这些都是猜测的，只有腹部CT增强能帮我诊断。因为患者休克也会导致无尿、血肌酐高的，但是始终觉得，肾脏肯定有问题。家属最担心肾脏的问题，但现在肾脏已经可能有问题了，他们没得选择，最终还是同意做腹部CT增强。如果造影剂加重肾损伤，可以短期内在ICU做血液透析的，不用太担心，华哥安慰他们。那天早上7点，大家还没来上班，华哥等不及了，电话请示了主任，主任同意华哥的想法，说那就尽快做吧，不管是不是都有个交代。联系相关科室，赶在交班前就把病人推了下去。结果很快就出来了。双侧肾动脉起始部血栓形成导致肾动脉狭窄，右侧更严重，几乎完全闭掉！心脏彩超室跟介入科隔得不远，在做介入溶栓之前，顺路做了个心脏彩超，看到左心房有血栓附壁。患者当天中午就完成了溶栓治疗，效果是立竿见影，血栓被溶解掉（不一定完全融掉，但最起码能通一部分），肾脏恢复血流，重新灌注，腹痛立刻缓解。接下来几天观察尿量也逐渐有所恢复，血肌酐逐步下降，患者肾功能的确在稳步恢复。血压也趋于稳定。后来考虑患者血压低可能跟疼痛刺激有关，不一定就是所谓的感染性休克。第3天重新做肾动脉造影，看到两侧基本通畅了，没有明显狭窄。1.糖尿病患者如果血糖控制不佳，发生急性并发症酮症酸中毒，会表现为多饮多食多尿加重，部分患者可能会有呼吸困难、腹痛。2.房颤的患者，一定一定要坚持抗凝治疗，普通抗凝药是华法林，便宜有效，但是比较麻烦，需要抽血监测凝血指标。新型抗凝药有达比加群、利伐沙班等，简单，不需要抽血化验，但是费用较贵，目前也已经入医保。3.腹痛原因太多，稍不注意，容易误诊。也请患者朋友给医生多一些耐心。声明：来源于听李医生说，作者李鸿政，仅用于学习交流，版权归原作者所有。
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