2022-07-15 01:03

在什么情况下，心衰患者可以使用伊伐布雷定？

心率增快是心血管疾病的独立危险因子，减慢心率可以改善心衰患者的症状和预后。伊伐布雷定通过抑制心脏窦房结起搏电流（If）而减慢心率。那么，伊伐布雷定在心衰治疗中的地位如何？有哪些临床应用场景呢？请看下文。

伊伐布雷定的获益机制

01：减慢心率、延长心脏舒张期、降低心肌耗氧、改善冠脉灌注，改善左心室功能。

02：有研究提示伊伐布雷定通过保护内皮功能、促进侧支循环的建立和开放等多种机制，改善冠脉和心肌的结构及功能。

伊伐布雷定在心衰治疗中的地位：心率管理替补队员

伊伐布雷定无负性肌力作用，减慢心率同时不影响心输出量和血压，可以弥补 β 受体阻滞剂的不足。这里总结心衰患者使用伊伐布雷定的 4 种临床应用场景。

01：慢性心衰长期管理

《慢性心力衰竭基层合理用药指南》（2021 年）

伊伐布雷定适于窦性心律的 HFrEF 者。使用 ACEI/ARB/ARNI、β 受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，且 β受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量时，心率仍然 ≥ 70 次/min，并持续有症状［纽约心脏病协会（NYHA）II-IV 级］，可加用伊伐布雷定。

《老年人慢性心力衰竭诊治中国专家共识（2021）》（2021 年）

对 NYHA II-III 级，LVEF ≤ 35%，或已使用最大耐受剂量 ACEI、β 受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂（MRA）优化治疗后仍有症状，静息窦性心率 ≥ 70 次/min 慢性心衰者，应考虑使用伊伐布雷定。

02：慢性心衰起始应用

《伊伐布雷定临床应用中国专家共识》（2020 年）

慢性 HFrEF 起始应用 ACEI/ARB、β 受体阻滞剂和螺内酯时，如静息心率明显增快（ ≥ 80 次/分）而情况又不允许递增 β 受体阻滞剂的剂量，此时 β 受体阻滞剂的剂量可视为当时状态下的最大耐受剂量，伊伐布雷定可早期联用，以控制心率和改善心功能，也有利于后续上调 β 受体阻滞剂的剂量。

03：心力衰竭易损期应用

心衰患者出院后 2 ～ 3 个月内死亡率和再住院率高达 15% 和 30%，因此，将出院后早期心血管事件高发时期称为心衰的易损期。

《伊伐布雷定临床应用中国专家共识》（2020 年）

心衰易损期者，β 受体阻滞剂剂量不能过快上调，联用伊伐布雷定可尽快达到心率管理的目标，有助于尽早进入代偿和稳定状态。

04：对 β 受体阻滞剂禁忌或不耐受者

《伊伐布雷定临床应用中国专家共识》（2020 年）	对某些不能耐受 β 受体阻滞剂或不能递增 β 受体阻滞剂剂量的心衰者，如合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）的心衰者，改用或联用伊伐布雷定可控制心率、改善症状。
《慢性心力衰竭基层合理用药指南》（2021 年）	心率 ≥ 70 次/min，对 β 受体阻滞剂禁忌或不耐受者，也可使用伊伐布雷定。

伊伐布雷定在其他心血管疾病领域中的应用：另有出路

01：冠心病心绞痛

对于冠心病伴心衰的患者，循证医学证据提示伊伐布雷定既可以改善心绞痛症状，又可以改善心衰患者预后。

对于不伴心衰的冠心病稳定性心绞痛，如患者使用一线抗心绞痛药物后仍心率快，为了改善心肌缺血、减轻患者症状，可以考虑使用伊伐布雷定。

《2018 年中国稳定性冠心病诊断与治疗指南》	当使用 β 受体阻滞剂禁忌、效果不佳或出现不良反应时，可使用伊伐布雷定/尼可地尔缓解症状。
欧洲药品管理局（European Medicine Agency，EMA）批准的适应症	伊伐布雷定适用于窦性心律且心率 ≥70 次/分的慢性稳定性心绞痛患者的对症治疗，包括 β 受体阻滞剂禁忌/不耐受的患者替代用药，或是 β 受体阻滞剂已达最佳剂量但症状仍无法控制患者的联合用药。

02：不恰当的窦性心动过速

不恰当的窦性心动过速（inappropriate sinus tachycardia，IST）：机制尚未阐明，但发作时症状明显，需要对症处理。

《2015 年美国心律学会专家共识声明》	伊伐布雷定可用于 IST 患者的治疗。
《2019 年 ESC 室上性心动过速指南》	伊伐布雷定可考虑单独或与 β 受体阻滞剂联合应用在有症状不适当窦性心动过速患者。

03：冠状动脉 CT 血管造影检查前的心率控制

有临床研究提示伊伐布雷定降低冠状动脉 CTA 期间心率，且不影响血压。

使用伊伐布雷定的注意事项

01：药物相互作用

（右侧下滑可看全部内容）

1）伊伐布雷定通过 CYP3A4 代谢，禁止与 CYP3A4 强抑制剂联用：

大环内酯类药物（克拉霉素、红霉素、交沙霉素、泰利霉素等）；

唑类抗真菌药物（酮康唑，依曲康唑等）；

HIV 蛋白酶抑制剂（利托那韦、奈非那韦）。

2）禁止与有降低心率作用的中效 CYP3A4 抑制剂维拉帕米、地尔硫䓬者联用。

3）避免与延长 QT 间期的药物如奎尼丁、伊布利特、丙吡胺、胺碘酮、索他洛尔、西沙必利等合用，若联用需对进行严密监测。

02：剂量调整

（右侧下滑可看全部内容）

对于慢性 HFrEF 患者，推荐起始剂量为 5 mg，2 次/d，进餐时服用。≥ 75 岁的老年患者应考虑起始剂量 2.5 mg，2 次/d。

治疗 2 周后，评估患者并调整剂量，使患者的静息心率控制在 60 次/分左右。最大剂量 7.5 mg，2 次/d。

03：不良反应

（右侧下滑可看全部内容）

不良反应最常见闪光现象（光幻视）、心动过缓，为剂量依赖性。光幻视多发生于开始用药的 2 个月内，一般为轻度至中度，大部分可自行消失，若视觉功能恶化需考虑停药。

心动过缓多发生于最初用药的 2 ~ 3 个月内，出现与心动过缓有关的症状或心率＜ 50 次/min 需停药或减量，严重的心动过缓者需对症治疗。

04：禁忌症

（右侧下滑可看全部内容）

伊伐布雷定可引起心动过缓、室性期前收缩、一度房室传导阻滞、心房颤动，禁用于窦房传导阻滞、病态窦房结综合征、用药前静息心率低于 70 次/min、血压 90/50 mmHg、二度及以上房室传导阻滞（已植入起搏器者除外）、心源性休克、心率完全取决于起搏器、急性失代偿性心衰、不稳定性心绞痛、房颤/房扑、急性心肌梗死、依赖心房起搏者、重度肝功能不全者。

因心率减慢会加重 QT 间期延长，故伊伐布雷定避免用于先天性长 QT 综合征或已使用延长 QT 间期药物者。

策划：JING

投稿邮箱：renjingjing@dxy.cn

题图：视觉中国

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