肝豆状核变性（Wilson病）如何诊治？2022新版指南发布
导读
2022年6月，英国肝脏研究协会（BASL）发布了肝豆状核变性（Wilson病）的评估和管理指南。内容包括Wilson病的检查指征、初步检查结果的解读、选择性的进一步检查，以及初始和长期管理。每条建议的评分范围为1~5分，1分表示证据等级最强。
1 检查指征
1.1 所有患有肝病的成人均应常规检查Wilson病。（证据等级：3）
1.2 所有患有肝病的儿童均应常规检查和更广泛地筛查Wilson病。（证据等级：3）
1.3 所有患有不明原因肝病的成人，即使进行了实验室检查、肝脏影像学和组织学检查，均应更广泛地筛查Wilson病。（证据等级：3）
1.4 所有肝病合并运动障碍或不明原因溶血性贫血的成人患者均应常规检查和更广泛地筛查Wilson病。（证据等级：4）
1.5 除孤立性颈部肌张力障碍或眼睑痉挛患者外，所有发生进行性姿势性震颤、肌张力障碍或帕金森综合征的5-50岁患者均应常规检查Wilson病。（证据等级：4）
1.6 所有出现混合性运动障碍伴任何危险信号（亚急性发作或进展、早期延髓受累、执行功能障碍、行为/人格改变或疑似肝病）的患者，除神经影像学检查外，还应常规检查和更广泛地筛查Wilson病。（证据等级：4）
1.7 所有不明原因的Coombs阴性溶血性贫血患者均应常规检查和更广泛地筛查Wilson病。（证据等级：4）
2 初步检查结果解读
2.1 血清铜蓝蛋白0.10 g/L高度提示Wilson病，但通常需要更广泛地筛查Wilson病以做出诊断。（证据等级：2）
2.2 血清铜蓝蛋白在0.10-0.20 g/L有多种原因，提示需要更广泛地筛查Wilson病。（证据等级：2）
2.3 血清铜蓝蛋白0.20 g/L不能排除Wilson病的诊断，但可降低其可能性。（证据等级：2）
2.4 应向患者提供24 h尿液采集的书面说明，并提供非酸洗容器。（证据等级：3）
2.5 铜排出量0.64 μmol/24 h（40 μg/24 h）提示Wilson病，但需进一步检查以做出诊断。（证据等级：2）
2.6 裂隙灯检查存在Kayser-Fleischer环高度提示Wilson病。（证据等级：2）
2.7 考虑到肝脏和神经系统恶化的风险，应尽快进行初步检查。（证据等级：4）
2.8 对于疑似Wilson病的患者，应与专科中心进行紧急讨论。（证据等级：4）
3 进一步检查
3.1 血清铜不应常规单独用于确诊或排除Wilson病的诊断。（证据等级：3）
3.2 血清铜检测结果待定时，临床医生不应推迟启动治疗。（证据等级：4）
3.3 所有临床和生化怀疑Wilson病的患者均需要进行基因检测，但不应推迟启动治疗。（证据等级：3）
3.4 所有疑似Wilson病的患者，无论其临床表现如何，均应进行肝脏超声扫描。（证据等级：2）
3.5 在诊断Wilson病时，所有无明显肝硬化的成人均应通过瞬时弹性成像测量肝脏硬度。（证据等级：2）
3.6 对于不明原因的运动障碍和基底节、丘脑或脑干信号异常患者，应考虑Wilson病。（证据等级：3）
3.7 MRI脑部扫描适用于任何有神经或精神表现的疑似Wilson病患者。（证据等级：2）
3.8 所有确诊为Wilson病的患者均应进行MRI脑部扫描，无论其初始表现如何。（证据等级：2）
3.9 当其他非侵入性检查结果不确定时，肝干重实质铜的肝活检有助于Wilson病的诊断。（证据等级：2）
3.10 在无胆汁淤积性肝病的情况下，肝实质铜含量209 μg/g的干重组织高度提示Wilson病。（证据等级：2）
3.11 对于确诊为Wilson病的患者，当临床不确定是否存在肝硬化时，可考虑进行肝活检。（证据等级：2）
3.12 肝活检不适用于确诊为Wilson病但无肝脏受累证据的患者。（证据等级：4）
3.13 当其他检测结果不确定且仍存在临床怀疑时，可在专科中心进行铜-65检测。（证据等级：3）
4 初始管理
4.1 所有急性肝衰竭或失代偿性肝病儿童均应紧急转诊至儿科肝移植中心。（证据等级：2）
4.2 急性肝功能成人患者应紧急转诊至肝移植中心。（证据等级：2）
4.3 肝移植适用于患有失代偿性肝病伴脑病的儿童。（证据等级：2）
4.4 所有成人急性肝衰竭患者均应考虑肝移植。（证据等级：2）
4.5 新的Wilson指数应用于预后判断，并有助于儿童肝移植的决策制定。（证据等级：3）
4.6 青霉胺单药治疗是英国儿童和成人患者的一线治疗方法，应在咨询Wilson病专科中心后引入。（证据等级：3）
4.7 盐酸曲恩汀或tetrahydrochloride可用于对青霉胺不耐受或不良反应风险增加的儿童和成人患者。（证据等级：3）
4.8 儿童应以每周125-250 mg的剂量增量逐渐引入青霉胺。（证据等级：4）
4.9 有神经或精神症状的成人应以每周125-250 mg的剂量增量逐渐引入青霉胺。（证据等级：4）
4.10 在无神经症状或神经影像学异常的情况下，有失代偿性肝病的成人可更快地引入青霉胺。（证据等级：4）
4.11 在开始青霉胺治疗前、治疗1周后以及此后每2周应进行一次全血细胞计数、肝功能检查、肾功能检查和尿试纸检查，持续3个月，以监测不良反应。（证据等级：4）
4.12 锌盐是英国成人患者的三线治疗方法，应仅由专科中心启动；不推荐将其作为肝硬化患者的单药治疗，除非其他治疗不可用或禁忌。（证据等级：3）
4.13 由于证据不足，指南对于在儿童中使用锌盐尚无法作出推荐；锌盐已被儿科肝病专家用于通过家庭筛查确定的儿童，或用于维持治疗（伴或不伴螯合剂）。（证据等级：NA）
4.14 治疗第一年应限制膳食铜的摄入量；1年后是否继续限制应考虑治疗应答、依从性和对生活质量的影响。（证据等级：4）
4.15 有神经症状的患者应在治疗开始后由运动障碍专家定期随访至少12个月。（证据等级：4）
4.16 应在前2个月内测量继续用药（治疗）期间的24 h尿铜排出量，以确认铜排泄充分。（证据等级：4）
5 长期管理
5.1 螯合剂治疗时24 h尿铜排出量应为3-8 μmol/24 h（200-500 μg/24 h），锌盐治疗时24 h尿铜排出量应为0.5-1.2 μmol/24 h（30-75 μg/24 h）。（证据等级：4）
5.2 对于接受螯合剂治疗的患者，治疗停止48 h后的24 h尿铜排出量应为0.2-0.6 μmol/24 h（12-40 μg/24 h）。（证据等级：4）
5.3 非铜蓝蛋白结合铜应2.4 μmol/L（15 μg/dL）。（证据等级：4）
5.4 肝硬化患者应考虑使用6个月超声进行肝细胞癌筛查。（证据等级：4）
5.5 整个妊娠期间应继续进行螯合治疗。（证据等级：3）
5.6 不建议接受螯合治疗的女性不哺乳。（证据等级：4）
6 家族筛查
6.1 所有诊断为Wilson病的患者的一级亲属都应进行临床评估、常规检查和基因筛查。（证据等级：2）
6.2 对于无症状患者的治疗，应仅由专科中心启动。（证据等级：4）
参考文献：Shribman S, Marjot T, Sharif A, et al. Investigation and management of Wilson's disease: a practical guide from the British Association for the Study of the Liver[J]. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2022 Jun;7(6):560-575. doi: 10.1016/S2468-1253(22)00004-8.