观点|Circulation：高甘油三酯代表异位脂肪堆积，建议优先生活方式干预
*仅供医学专业人士参考
近期，Circulation杂志发布了一篇观点文章，评价了高循环甘油三酯的意义，给出了操作性强的临床建议，让我们一起来看看吧！
尽管管理低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）以降低动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险的治疗重要性已得到证实，但循环甘油三酯轻度升高或明显升高的最佳治疗方案仍不确定。
LDL-C和甘油三酯浓度在很大程度上是独立调节的：甘油三酯可以在低密度脂蛋白胆固醇正常的情况下升高，反之亦然。越来越多来自遗传分析和孟德尔随机化研究的证据表明，甘油三酯浓度的升高与ASCVD风险有因果关系，与低密度脂蛋白胆固醇无关。
这支持了一个假设：更大的富含甘油三酯的极低密度脂蛋白颗粒，也携带apoB（脂蛋白B），增加了ASCVD风险。然而，降低甘油三酯的药物干预通常未能影响ASCVD预后，最明显的是纤维酸类药物、烟酸和鱼油制剂，但个别二十碳五烯酸制剂除外。
除外不常见的遗传性血脂异常（包括单基因和多基因），如果在患者到心脏代谢/心血管预防门诊就诊时，不治疗潜在病因，只关注治疗甘油三酯浓度升高本身，就会错过干预的机会。
甘油三酯升高有几个继发性病因，如肾病综合征、肝病、酗酒、高碳水化合物/高热量饮食、肥胖和甲状腺功能减退等。此外，在糖尿病患者中，特别是存在严重胰岛素抵抗的患者，血糖控制不佳会导致甘油三酯水平升高，并随着血糖控制的改善而改善。
最重要的是，血液中甘油三酯轻度增高或严重升高，往往代表了肥胖症背景下异位脂肪的循环表现，当内脏和肝脏脂肪升高时，肝脏产生的极低密度脂蛋白颗粒更多。这导致多余的能量被转化为内脏和异位组织中的脂肪，如骨骼肌、肝脏、胰腺和心脏；但也经常同时以循环甘油三酯的形式出现。
血液生化指标、患者病史及体检中的一些线索，可能有助于确定较高的循环甘油三酯水平何时可能代表过多的异位脂肪：
在超重/肥胖的情况下，循环甘油三酯升高往往与肝脏脂肪变性共存，可以通过直接（超声或磁共振成像）测量或通过间接中间测量（即谷丙转氨酶[ALT]或γ-谷氨酰转肽酶[GGT]水平）推断出肝脏脂肪。
这些肝脏脂肪的相关因素以及高甘油三酯与糖尿病发病风险的关系特别密切，比ASCVD发病风险的关系更密切。这种与脂肪相关的高甘油三酯往往与轻微或显著的血糖升高同时发生。相关的ALT水平升高往往不超过传统的正常上限，因为即使循环水平为30至35 U/L，也与较高的糖尿病风险独立相关（与20 U/L的水平相比），而且许多ALT水平正常的人可能有过多的肝脏脂肪。
当一起检查时，选定的血液检查指标：甘油三酯、ALT、GGT和糖化血红蛋白（HbA1c）和/或空腹血糖，可以提示肝脏和其他部位存在异位脂肪。因为2型糖尿病在大多数人中是一种异位脂肪过多的疾病，患者体重以及对其糖尿病家族史的了解，也有助于更好地理解生化结果。
图1该图描述了应评估的证据，以确定血浆甘油三酯水平升高是否符合异位脂肪的模式，
注意不是每个异位脂肪患者都会具备所有特征。
异位脂肪患者的ALT轻微升高（通常在正常范围的高端±谷氨酰胺升高）的情况并不少见。在某些情况下，ALT水平会高于正常上限，这支持非酒精性脂肪肝，特别是在酒精摄入量较低的情况下。在许多有异位脂肪的人中，GGT水平也可以轻度升高。糖代谢异常的证据在异位脂肪患者中也很常见（例如，HbA1c在糖尿病前期范围内升高或更严重）或有2型糖尿病家族史，同时体重过重。意识到这种常见的类型，有助于医生向患者解释甘油三酯水平升高的原因（即体重过重导致脂肪的不良储存），这样的解释可能有助于促使患者改变生活方式和减肥。如果患者减肥，相关的血液指标往往会同时改善，从而提供健康获益的正反馈。这点非常重要，因为刻意减肥可以减少糖尿病和心血管疾病的风险，并可以帮助患者避免启用更多的药物治疗。识别这种模式越来越重要，因为现在过度肥胖和相关的代谢紊乱的人群越来越多，值得注意的是，应首先排除甘油三酯升高的继发病因。
45岁男性患者，无ASCVD病史，正在服用他汀类药物，LDL-C达标，
因甘油三酯升高而就诊：
甘油三酯：490 mg/dL；
LDL-C：74 mg/dL；
HDL-C：35 mg/dL。
有2型糖尿病家族史，饮酒量很少。
体重指数（BMI）29，腰围为38英寸，比3年前重约20公斤。
其他血液检查结果如下：
ALT，45 u/L；
天冬氨酸转氨酶[AST]，32 U/L；
GGT，32 U/L；
HbA1c，46 mmol/mol（6.4%）。
三年前，甘油三酯为196mg/dL，ALT为22 U/L。
这些结果有力表明，该患者目前的高甘油三酯水平是异位脂肪的表现，伴有脂肪过多，有糖尿病前期的证据（根据家族病史），而且根据高-正常的ALT水平，肝脏脂肪水平很可能升高。
在2型糖尿病易感性的背景下，其体重增加将促使异位脂肪增加。
值得注意的是，没有明确的信号与酗酒有关，（因为高密度脂蛋白胆固醇和天冬氨酸氨基转移酶水平没有升高，而GGT水平只是轻度升高，这在脂肪性肝疾病中并不罕见）。
虽然有些人可能会认为需要其他检查来更好地了解根本原因，但在这种情况下，有很好的证据表明，改变生活方式，优先考虑饮食诱导的减肥和增加体力活动可以减少异位脂肪，这可以导致甘油三酯、ALT（和/或GGT）和HbA1c水平的平行改善。
事实上，观察到这种相关改善为生活方式介导的降低异位脂肪的疗效，提供了间接的生物学支持。此外，提供这些生化指标变化反馈，有助于激励患者维持其减肥和生活方式的改变。
值得注意的是，有意减肥本身和降低相关的甘油三酯水平也会降低ASCVD风险，而且与许多药物不同，生活方式的改变也会改善生活质量。
此外，一系列血液检测可能有助于揭示许多患者异位脂肪减少和增加的模式。
因此，即使在实际达到体重的虚拟或面对面就诊之前，通过手中的血液结果，通常有可能预测患者是否增加或减少体重。
尽管存在针对ASCVD风险因素的优秀工具，而且新的工具可能会出现，但在心脏病学中讨论异位脂肪是必要的，因为超重和相关异位脂肪（脂肪肝、高血甘油酯水平）和2型糖尿病越来越普遍。
因此，当面对甘油三酯升高的患者时，一般建议临床医生首先检查这种异常情况是否代表异位脂肪，在改变体重之前和之后，对其常见的肝脏脂肪中间产物（ALT±GGT）、血糖异常（HbA1c）进行检测，并在一些中心进行肝脏超声或磁共振成像。
这样处理后，生活方式的改变得到了激励和优先考虑，在降低“下游”心血管风险之外，还带来了多种“上游”健康获益。
来源：
High Circulating Triglycerides Are Most Commonly a Marker of Ectopic Fat Accumulation: Connecting the Clues to Advance Lifestyle Interventions.Circulation. 2022;146:77–79. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.122.060411
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