留置针扎在这儿，主任怒了

前几天，在一个护理人员交流群内，一位同仁问道："各位老师，早上好，我想问下各位有碰到溶栓后偏瘫手臂出现皮下血肿的情况怎么处理，血肿做B超显示33*1.9mm。"

有热心的同仁纷纷回答，有的说用土豆片敷，有的说使用冰块冷敷。我看到这条消息首先想到的是肯定在患侧手臂留置针溶栓输液了，果不其然，那位同仁答是肯定的。我告诉她，只要不是误穿动脉导致的假性动脉瘤，静脉渗出导致的血肿问题倒是不大，可以使用以上热心同仁的方法常规处理，只是以后不可以在患侧肢体上静脉输液了，更不可在患侧肢体上输注溶栓药物了。

1. 为何不可以在脑梗塞患者患侧输液？

（1）不利于患侧运动功能及日常活动能力的评估，不便于尽早开展患肢康复锻炼以改善患肢的功能；

（2）患侧肢体瘫痪，肌肉收缩无力，导致血液循环障碍，易出现局部水肿、肢体供血不足，易导致关节黏连加剧患肢疼痛；

（3）患侧运动功能减退或丧失，肌张力降低，肌肉迟缓无力，“肌泵”作用丧失，静脉输液时长时间制动使静脉壁弹性减低，对静脉压挤性作用减小，患者为便于观察输液方向侧卧，患侧肢体处于不良体位，尤其过度掌曲屈位，长时间压迫患侧肢体，肩部活动受限，多重因素导致患侧肿胀和肩-手综合征的发生；

（4）患侧肢体运动及感觉减弱，输液渗出时对肿胀、疼痛感觉减弱，容易出现患肢水肿。

2. 偏瘫侧肢体为何不可输注溶栓药物？

（1）溶栓药物阿替普酶说明书不良反应有出血，尤其是注射部位处出血(穿刺部位处出血，导管放置部位处血肿，导管放置部位处出血)。

（2）偏瘫侧肢体血液循环较差，致使大量的溶栓药物在局部聚集，加之留置针导管的局部刺激和溶栓过程中需要多次进行偏瘫侧肢体功能恢复程度的评估，导致穿刺局部易形成血肿。

3. 2016 INS《输液治疗实践标准》规定的静脉留置针穿刺部位及禁忌部位：

2016 INS《输液治疗实践标准》中明确说明：选择最可能完成全程治疗的穿刺部位。

选择穿刺部位应避开接受该侧乳腺手术清扫腋窝淋巴结、淋巴水肿或动静脉瘘/移植的上肢末端；在对身体该侧进行放射治疗后；或脑血管意外后的患肢。

4. 静脉溶栓时关于留置针使用的几个问题：

（1）静脉溶栓时，留置针扎在哪侧肢体？

要扎在健侧，这样便于评估溶栓过程中患侧肢体功能恢复情况，也为了避免引起患肢的水肿、淤血、血肿。

（2）静脉溶栓时必须建立两条通路吗？

不一定，根据患者情况及医嘱决定，若患者病情稳定，可以先行溶栓而后再进行常规液体的输注。

（3）溶栓时可以使用三通同时输入其他药物吗？

不可以，溶栓药物阿替普酶说明书中要求：本品不能与其它药物混合，既不能用于同一输液瓶也不能应用同一输液管道(肝素亦不可以)。

（4）静脉溶栓过程中使用几号静脉留置针？

最好使用粉色即22号静脉留置针。因为这类患者溶栓时要求药物按规定的时间进入体内，另外颅内压高的患者需要使用甘露醇快速静点减低血压及颅内压，所以为保证药物顺利输入，又不引起局部血肿，选择静脉留置针时宜使用22号、质地柔软的留置针。

参考文献：

[1] 2016INS《静脉治疗实践指南》。

[2] 阿替普酶说明书。

[3] 高凤荣, 史春英, 教伟等. 静脉输液部位的选择对偏瘫患者上肢功能恢复的影响. 湖南中医药大学学报, 2016, 36(s2): 1366.