吞云吐雾的，可能不是神仙而是……｜一页手册·协和八
雾化吸入疗法的本质是药物从液体形态转化为气溶胶，然后经口鼻吸入，作用于呼吸道和肺的局部直接给药方法。因此也具有用量少、起效快、全身不良反应小的优势。
雾是气溶胶的一种表现形式，要想使液体转化为雾，就需要把液体「打碎」成小直径的微液滴。目前临床中有三种装置可以实现这一效果：射流雾化器、超声雾化器和振动筛孔雾化器。
射流雾化器
临床最常用的雾化装置，其原理见图1。射流雾化器只需要有压缩气源就可以使用，应用方便。一般来说，驱动气体的压力和流量越大，形成气溶胶直径越小、单位时间释雾量越多。需要注意的是，图1中口含器远端连接了一根延长管，其实就是为了减少呼气时药雾的浪费；如果用嘴吸气，用鼻呼气，也能进一步减少药物浪费，但体验可能稍微差一些（已有新型装置，口含器近端活瓣开口，呼气时不影响药雾）。
超声雾化器
借助超声波的空化效应（随着震荡波变化，水中的空气微核会因压力变化和张力撕扯变大，甚至爆裂缩小）破坏药液表面张力，形成大量破碎的气溶胶微粒（图2），但这个过程也伴随一定的热效应和化学效应，对蛋白质类或者肽类药物稳定性影响相对较大。除此之外，由于空化效应对非水溶液体的作用较弱，因此雾化效率较低，对于混悬液，尤其是脂溶性药物的混悬液，会导致药物释出受限和浓缩。
振动筛孔雾化器
其实就是超声雾化器的改版，在压电陶瓷振动膜片上打上许多特定孔径的漏斗样微孔，药液侧的漏斗孔较大，在膜片快速振动的过程中，由于漏斗孔两侧的压力差，药液以小液滴的形式从小孔侧喷出，形成气溶胶(2)。这个过程因为不涉及空化效应，所以一般不伴随热效应，对混悬液也比较友好。另外，由于设计药液在上，出雾在下，可以随时在上方加药或者调节药量，比较方便（图3）。
三类雾化装置对比
常用的雾化吸入药物包含四类：吸入性糖皮质激素（ICS）、短效支气管扩张剂 [包括短效β2受体激动剂（SABA）和短效胆碱受体拮抗剂（SAMA）]、祛痰药和抗生素，各类的具体常用药及其特点如图4。
另外，N-乙酰半胱氨酸的雾化制剂有一种特殊的「臭味」（有人觉的像硫磺味、臭鸡蛋，可能是因为药物含有巯基的原因），若打开安瓿后立即雾化，会有一些患者无法耐受或出现恶心等症状，尝试将药液加入雾化装置后敞口放置数分钟再开始雾化吸入可能会有所改善。
雾化吸入抗菌药物的特点是吸入后肺部浓度高，全身不良反应少，临床上进行的尝试并不少，也积累了一些证据，尤其是雾化吸入氨基糖苷类抗生素为主，多用于长期有铜绿假单胞菌感染的支气管扩张症患者；但我国目前尚无专供雾化吸入的抗菌药物制剂，雾化吸入抗生素仍属于超说明书用药，不推荐以静脉抗菌药物制剂代替雾化制剂使用，希望随着证据的增多我们能有一个更加清晰明了的认识。
雾化吸入药物之间能否实现自由组合？
根据2019《雾化吸入疗法合理用药专家共识》和2021《雾化祛痰临床应用的中国专家共识》中的配伍表（图5），目前ICS、SABA、SAMA和祛痰剂四种药物之间的任意组合和配伍均无禁忌（可以二联、三联和四联），但同类药物之间不应联合使用。
需要注意的是，目前唯一的复方SABA/SAMA制剂复方异丙托溴铵是个「例外」。2010版的复方异丙托溴铵的说明书（批准文号H20120544）强调：「不要把本品与其它药品混在同一雾化器中使用」，后续的说明书（批准文号H20150173）中则进一步说明原因：「由于本品是按『打开即可使用』的制剂开发的，不需要和任何其他雾化吸入溶液制剂混合。因而，临床开发方案没有包括将本品与其他药物混合的研究。所以，建议不需要将本品与其他药物混合在同一雾化器中使用」。
道理懂了，什么时候用，怎么用？
先说这些药物雾化使用的一些常见场景，尤其是内科/急诊/值班/围手术期管理时候大家可能会遇到的：哮喘、COPD的发作期或急性加重期，急性喉炎/会厌炎，围手术期预计肺部并发症高风险人群。
哮喘发作或急性加重初期雾化SABA/SAMA（根据需要，先单后双，先密后疏，一般最多给到4次/天）+大剂量的ICS（2-4倍基础剂量，首选布地奈德，一般1mg bid起始），可降低未接受全身糖皮质激素治疗患者的住院需求，其中大剂量ICS可以替代或部分替代全身激素。
COPD急性加重期（AECOPD），反复给予雾化吸入SABA/SAMA是不同程度慢阻肺急性加重的有效治疗方法（大致同哮喘）。每天雾化6-8mg的布地奈德（3mg，2次/天或 2mg，1次/6小时），能达到与静脉注射甲泼尼龙 （40mg）相当的疗效，现有临床研究疗程通常为10~14天，根据急性加重严重程度，调整剂量和疗程。
急性喉炎/会厌炎，是耳鼻喉的急症，不及时处理可能因窒息危及生命。治疗以全身使用抗菌药物和糖皮质激素为主，联合高剂量的吸入激素是非常重要的治疗方法。布地奈德混悬液2～4mg/次，可迅速缓解会厌及喉部水肿，建议每半小时重复1次，若2～3次后呼吸困难不能缓解，应及时做气管切开。
对于术后肺部并发症高危患者,推荐在术前3～7d和术后3～7d进行雾化吸入糖皮质激素联合支气管舒张剂治疗,每日2～3次；对于呼吸功能较差或合并COPD等慢性肺部基础疾病的患者，建议术前预防性应用祛痰药物直至术后。
除此之外，吸入疗法在儿科病人中也较为常用。雾化吸入是最不需要患儿刻意配合的吸入疗法，适用于任何年龄的儿童。雾化吸入ICS用于治疗儿童气道炎症性疾病，可有效改善病情，既可作为医院内缓解急性期发作的主要治疗手段，也适用于家庭的长期控制治疗。
对于痰量多、痰液黏稠不易咳出的患者，祛痰药物与吸入糖皮质激素、支气管舒张剂的联合使用对于改善患者呼吸道症状、促进呼吸功能恢复具有重要作用。因此可以根据病人情况按需使用，同时也应当重视物理排痰的重要性。
为了保证雾化效果，还有哪些注意事项？
药液量
前述雾化装置储药罐一般都是小容量使用的（多数10ml）。过少的药液雾化过程损耗较多，而过多的药液可能会使得短时间内吸入水过多，诱发肺水肿（多为重症或老年患者）。目前单次雾化比较推荐的药量为4-6ml，若单一雾化药物不足4ml可生理盐水稀释至4-6ml使用。
首选口含器
若患者能配合，首选口含器接雾化器雾化吸入，不用经过鼻腔和面部沉积，药物利用率更高，口含器使用时应平静呼吸为主，间断进行深而慢的呼吸。如果患者病情重或无法配合口含器，面罩可为良策。
注意清洁
吸入治疗前应清洁口腔，吸入后（尤其是ICS）应漱口防止药物口咽部聚集引发局部不良反应。用面罩雾化的病人雾化治疗后还应清洁面部。
特殊制剂
1. 不推荐静脉制剂等非雾化制剂用于雾化吸入使用：雾化颗粒直径在0.5-5μm的粒子更容易进入下呼吸道和肺部。非雾化制剂（超说明书使用）雾化使用可能降低雾化吸入疗法的效能；也可能无法从气道清除，沉积于肺部，从而增加感染等风险。临床上将非雾化制剂用作雾化制剂使用需遵循「超说明书用药」原则。
2. 超声雾化器不建议用于蛋白质类或肽类药液（例如rhGM-CSF）雾化吸入，也不建议用于混悬液（如布地奈德等雾化用ICS）的雾化吸入治疗。
参考文献
作者：北京协和医院呼吸与危重症医学科2020级在读博士 程重生
审阅：北京协和医院 呼吸与危重症医学科 杨燕丽 主治医师
编辑：凡拉明蓝