图文并茂|非感染性脑干脑炎神经影像学表现（上）
脑干脑炎（BE）或菱脑炎是指继发于多种病因和不同预后的影响菱脑（脑桥、小脑和延髓）的罕见感染性/炎症性疾病。菱脑由后脑（脑桥、小脑和第四脑室腹侧）和脊髓脑（延髓和第四脑室背侧）组成。中脑（间脑）不是菱脑的一部分，然而，由于它与脑桥连续并经常受累，因此也被列为菱脑炎的一部分。BE最常见的病因是传染性疾病、自身免疫性疾病、脱髓鞘和副肿瘤综合征。正确和早期诊断对于管理至关重要，因为如果治疗不当，其中一些病因可能是严重甚至是致命的。BE最初表现为非特异性发热、头痛、恶心和呕吐，之后的典型表现包括共济失调 （69.1%）、眼功能障碍 （58%）、延髓功能障碍（58%） 和肢体无力（58%）。BE的临床表现和MRI上的病灶分布有助于缩小鉴别诊断范围。本文总结了BE 最常见非感染性的原因及其神经影像学表现。
白塞病
白塞病是一种罕见的血管炎，主要累及小血管。典型的表现是口腔生殖器溃疡、葡萄膜炎、关节炎和胃肠道表现。神经白塞病由实质炎症综合征组成，主要影响脑干和BG。神经白塞病是最常见的以BE为表现的自身免疫性疾病，据报道在高达50%的系统性白塞病患者中存在。特征性影像学表现是T2高信号伴血管源性水肿。T1C+显示中度斑片状实质强化，主要表现在疾病的急性期（图1）。病变常见于脑干（最常见的受累部位），其次是BG、丘脑，较少见于皮质下白质和脊髓。神经白塞病灶可以模仿多发性硬化症；然而，脑室周围和胼胝体界面受累并不常见。本病常见视神经炎。此外，血管受累可表现为颅内窦血栓形成。
图1. 白塞病伴BE患者2例。在第1例（A 和 B）中，FLAIR（A）和增强（B）上的异常信号强度集中在延髓左侧。第2例（C和D）T2脑桥信号强度异常，右脑脚异常强化SLE是一种以自身抗体产生和免疫复合物形成为特征的自身免疫性结缔组织疾病。实验室异常包括白细胞计数异常、存在抗核抗体、双链（ds）DNA 抗体、抗史密斯（Sm）、抗核糖核蛋白抗体、抗核糖体磷蛋白（anti-P）、抗磷脂抗体、血清补体水平、血清免疫球蛋白和红细胞沉降率升高。SLE累及CNS统称为神经精神性狼疮，可表现为头痛、癫痫发作、脑血管疾病 、精神病、情绪障碍、颅神经病变、认知功能障碍、精神状态改变、脊髓病和运动障碍。CNS受累包括幕上脑炎、无菌性脑膜炎、中风、脱髓鞘、横贯性脊髓炎，很少发生BE（图2）。影像学表现是非特异性的；然而，多系统参与可以指导正确的诊断。急性病变表现为水肿、炎性浸润和脱髓鞘，T2/FLAIR高信号，T1低信号，可呈点状或周边强化，部分病灶可呈细胞毒性水肿，提示急性缺血性改变。
图2. SLE诱发BE患者2例 。第1例（A-D）中，FLAIR显示异常信号强度和脑桥肿胀，第四脑室消失（A），轻度强化（B）。1年后的MRI随访（C和D）显示T2（C）和T1（D）右小脑半球和右小脑中脚间歇性发展。第2例中（E和F），FLAIR上脑桥及小脑半球点状异常信号灶（E）及点状强化（F）对类固醇有反应的脑桥血管周围增强慢性淋巴细胞炎症（CLIPPERS）是由血管周围和弥漫性实质T细胞浸润引起的，但没有脱髓鞘。临床表现包括脑干和小脑症状（共济失调、构音障碍、假性延髓影响、面部感觉异常/感觉减退、痉挛和复视）。脑膜炎、显著的全身症状（如发热、盗汗、体重减轻和淋巴结肿大）以及周围神经系统受累不是CLIPPERS的常见表现。在影像学上，CLIPPERS BE的脑MRI表现为以脑桥和小脑为中心的点状曲线性增强灶（图3）。大多数病变小于3mm。如果病变大于3mm，则应考虑其他替代诊断。T1增强后序列为本病最佳序列，脑干病变在T2和FLAIR序列上是不可见的。在SWI上，已在脑干和小脑中观察到明显的静脉。在MR灌注中观察到CBF和CBV降低。除了MRI，全身FDG-PETCT已被提议作为疑似CLIPPERS患者影像学检查的一部分。这对于排除这些患者患淋巴瘤的可能性尤为重要。在CLIPPERS中，脑干病变在FDG-PET上要么是非FDG旺盛，要么是轻度高代谢，而脑干淋巴瘤通常是明显高代谢。对皮质类固醇的快速反应具有诊断价值，缺乏治疗反应需要考虑其他替代诊断。
图3. CLIPPERS综合症。T2（A）和FLAIR（B）上脑桥和小脑半球高信号强度的点状灶，注射造影剂后呈点状增强（C）。病灶小于3mm多发性硬化症（MS）是CNS最常见的自身免疫性炎症性疾病，在过去几十年中发病率和患病率不断上升。T2/FLAIR和增强后T1是MS诊断和管理的主要依据。典型的MS表现为主要在脑室周围和胼胝体界面处的FLAIR/T2高信号灶。脑干受累也很常见。孤立的脑干和小脑MS具有挑战性，并且很难与BE的其他原因区分开来。据报道，中心静脉征的存在可以非常准确地将MS病变与其他原因的BE区分开来。幕上、胼胝体、视神经、视神经交叉、脊髓等部位的典型病变对诊断也有帮助。在脑干中，MS病变通常位于外周（图4）。有时可累及颅神经核和神经根进入区，可出现特定的颅神经症状，如三叉神经痛或面肌痉挛。
图4. 脑干受累的MS病例。脑桥和右小脑脚的FLAIR高信号强度灶。病变位于表面（A和B）。异常信号病变见于右三叉神经根入口区（REZ）（A）。幕上病变是典型的MS，伴有Dawson手指形态（C）和胼胝体界面受累（箭头D）急性播散性脑脊髓炎（ADEM）是另一种免疫介导的CNS脱髓鞘疾病，主要发生在儿童早期。ADEM通常在病毒感染或疫苗接种后两周发生，并且通常是单相疾病（与MS相反）。典型表现是多灶性神经功能缺损，有时会出现前驱症状（发烧、不适、易怒、嗜睡、头痛、恶心和呕吐）。ADEM的临床过程通常进展迅速，在2-5天内出现最大缺陷。常见的神经系统表现包括锥体体征、共济失调、偏瘫、视神经炎、癫痫发作和脊髓综合征。累及脑干后可继发呼吸衰竭，但很少见。在MRI上，通常有可逆、对称、不明确的T2-FLAIR高信号灶，涉及皮质下和深部白质、BG、丘脑、脑干和小脑。一名患者的病变大小可能不同。病变可能表现出增强。此外，三分之一的患者可见脊髓损伤。与MS相反，病变是单相和同步的，没有脑室周围白质病变（Dawson’sfingers）。此外，与MS相比，ADEM病变通常较大且边缘较差。如果脑干受累、临床病史相符（最近的病毒感染/疫苗接种），以及皮质下和深部白质、BG和丘脑中存在不明确的大斑片状病变，有助于准确诊断（图5）。
图5. 一例24岁的ADEM患者。右侧小脑中脚和脑桥有FLAIR高信号灶（A），深部基底节和脑室周围区域受累（B）。病变较大且边界不清（与MS相比）。病变表现出轻度开放边缘强化（C和D）视神经脊髓炎视神经谱系障碍（NMOSD）是另一种已知的伴有脱髓鞘的自身免疫性中枢神经系统炎症，但患病率比MS低100倍。它是一种视神经炎和脊髓炎同时或先后发生的临床表现。它在生理病理学方面与MS不同，在高达80%的病例中存在针对星形胶质细胞水通道蛋白4（AQP4）的血清IgG自身抗体。大多数传统的用于MS治疗的免疫调节药物对 NMOSD无效甚至有害，因此准确诊断至关重要。除了视神经炎和横贯性脊髓炎外，NMOSD还可累及脑干（通常是后脑区）、间脑和大脑半球。脑干受累可表现为恶心和呕吐、听力丧失、复视、眩晕、面瘫。MRI对NMOSD的诊断至关重要，尤其是在血清阴性患者中。MRI 表现是NMOSD的特征，尽管不是特征性表现。经典的影像学表现包括单侧或双侧视神经炎和完全性横贯性脊髓炎，它们同时或在不同时期依次发生。MRI上的病灶分布与邻近脑室系统的任何水平的AQP4表达最高的部位平行，例如下丘脑、第三脑室和侧脑室周围区域、大脑导水管、胼胝体和第四脑室附近的脑干背侧（图6）。脑干背侧、第四脑室周围的间脑病变和异常信号病变，包括后脑区和孤束核，对NMOSD具有高度特异性。然而，病变并不局限于AQP4浓度高的区域。高达42%的患者可以满足MS的影像学标准，包括胼胝体受累。尽管如此，与MS不同的是，这些病变通常位于脑室和室管膜表面，而MS病变主要位于脑室周围。灰质的参与对于区分MS和NMOSD也是必不可少的。通过使用7T MR扫描仪，MS中更频繁地报告皮质病变；但是，它们在NMOSD中很少见。累及3个或更多椎体节段的纵向广泛性脊髓炎病变（LETM）被认为提示NMOSD，通常累及超过50%的脊髓和灰质表面。LETM在颈髓中更常见，可能涉及脑干。相比之下，MS脊髓损伤通常较小且位于外周。
图6. NMOSD两例。第1个病例（A-C）中，脑桥、小脑脚和小脑半球（A和B）有斑片状FLAIR高信号灶，右侧视神经后区受累（箭头C）。第2例中，第四脑室（D）周围FLAIR高信号灶，累及丘脑（E） 以及脑桥延髓和颈髓交界处（F）几十年来，人们已经描述了针对髓鞘少突胶质细胞糖蛋白（MOG-IgG）的血清免疫球蛋白 G抗体。然而，直到最近才解释了它的病理生理学和与脱髓鞘的关联。抗MOG抗体相关性脑脊髓炎/脑炎现在被认为是一种单独的脱髓鞘疾病。它的呈现方式与ADEM类似。然而，抗MOG相关的脱髓鞘可能会复发，而ADEM通常是一种单相疾病。抗MOG抗体相关性脑脊髓炎/脑炎在儿童中更为常见。这种情况可能类似于NMOSD，并且这种抗体在40%的水通道蛋白4（AQP4）抗体血清反应阴性的NMOSD患者中呈阳性。抗MOG脱髓鞘的神经影像学表现与ADEM相似，在皮质灰质（GM）/皮质下白质（WM）、深部WM和深部GM中出现弥漫性T2/FLAIR信号异常。与ADEM病变相比，抗MOG相关病变更明确且基于皮质。视神经炎（ON）模式可以区分抗MOG脑脊髓炎和MS。抗MOG相关的ON通常是双侧的，并且随着视神经眶部的受累而拉长，但不影响视交叉。眶周神经强化与眶组织延伸在抗MOG相关ON中也很常见。另一方面，MS中的ON通常延伸较短并且涉及交叉。同样在MS相关ON中，视神经增强不延伸到邻近的软组织。BE可见于三分之一的抗MOG相关脑脊髓炎患者中（图7）。
图7. 一例累及腹侧延髓（A）和小脑上脚的抗MOG综合征患者医脉通编译自：Sotoudeh H, Razaei A, Saadatpour Z, Gaddamanugu S, Choudhary G, Shafaat O, Singhal A. Brainstem Encephalitis. The Role of Imaging in Diagnosis. Curr Probl Diagn Radiol. 2021 Nov-Dec;50(6):946-960. doi: 10.1067/j.cpradiol.2020.09.004. Epub 2020 Sep 24. PMID: 33032853.
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