【名医经验】姜良铎教授治疗胃胀验案举隅

胃胀为中医“胀病”之一, 主症为胃脘胀满。胃胀的基本病机为中焦气机不利, 升降失常。病因多由情致不遂、饮食不节或邪犯脾胃, 导致脾胃气机失常, 病变部位在胃, 涉及肝脾两脏。脾主运化, 主升清, 胃主受纳, 主通降, 而脾胃的运化功能又有赖于肝脏的疏泄, 故病机关键在于肝失疏泄、脾失健运、胃失和降。胃胀在临床上可分为肝胃不和证、肝火犯胃证、饮食积滞证、脾虚痰湿证、脾胃湿热证、瘀血停胃证、胃阴亏虚证、脾胃虚寒证。

在临床上, 姜老认为中焦易壅易滞, 邪不去, 正难安, 主张六腑以通为用, 以通为补, 既要重视健脾和胃以治其本, 又要针对不同病邪以治其标, 采用补虚泻实、本标同治的方法, 达到消除胃胀的疗效。

处方:柴胡15g, 黄芩15g, 水牛角片30g, 赤芍12g, 白芍12g, 炒山栀10g, 丹皮12g, 青蒿15g, 地骨皮15g, 鹿角

病例1:李某某, 女, 53岁, 2012年8月14日就诊。主诉:胃胀2年, 消瘦半年。现病史:2年来胃胀不适, 餐后明显, 半年来消瘦明显, 体重下降20斤。无明显嗳气、反酸、烧心、口干。不喜饮水, 2月来胸部阵发性发凉, 惊悸不适, 阵发汗出、烘热。平素怕冷, 食欲可, 少食易饱, 晚饭明显, 睡眠易醒, 停经8月。大便可, 小便正常。2011年胃镜示:慢、性糜烂性胃炎, 幽门关闭不全。既往史:高血压4年, 服药控制良好。

处方:柴胡15g, 桂枝10g, 枳壳15g, 枳实15g, 炒杏仁9g, 党参15g, 苏梗15g, 黄芩15g, 白芨15g, 当归15g, 香附10g, 赤芍12g, 白芍12g, 厚朴15g, 姜半夏10g, 合欢皮15g, 炒白术15g, 三七6g, 大腹皮10g, 珍珠粉1.2g (冲) , 黄连9g, 灵芝9g, 郁金10g, 吴萸6g, 14付, 每日一剂。

二诊日期:2012年8月28日, 药后胃胀明显减轻, 感觉胃脘部为界上下分离, 夜间明显, 仍汗出多, 腿脚凉, 少腹胀, 近日大便略干, 口干, 不喜饮水。舌暗红, 苔薄, 脉弦尺沉。处置:上方改柴胡为醋柴胡15g, 加肉桂3g, 佛手10g, 荆芥10g, 白蒺藜9g, 浮小麦30g, 14付, 日一剂。

对于病例1, 姜老认为患者属于中虚之体, 因为脾胃是人体后天之源, 五脏和四肢百骸均受脾胃运化的水谷精微濡润和营养, 脾胃虚弱则无力运化, 导致五脏功能虚弱, 气血不足。正如《素问·太阴阳明论》所说:“四支皆禀气于胃, 而不得至经, 必因于脾, 乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液, 四支不得禀水谷气, 气日以衰, 脉道不利, 筋骨肌肉皆无气以生, 故不用焉。”五脏之中, 心属火, 心火不足则出现胸部阵发性发凉, 心血不足则出现惊悸不适、眠浅易醒;肾精需要脾胃能量的补充才能发挥肾气温阳的作用, 肾气不足则患者怕冷, 肾水不足阴不配阳则烘热汗出。解决的途径最重要的是调理脾胃使脾胃健旺, 疏通脾胃气机从而通顺三焦, 脾胃和顺则三焦气机流畅, 脾胃强健则生化气血有源。

治疗上采用清泻肝胆、益气健脾、理气和胃的方法遣方用药。方中柴胡、黄芩清泻肝胆郁热, 黄连、吴茱萸即左金丸以降逆和胃, 四药合用可加强清泻肝胆胃郁热的作用, 使积滞在脏腑经络的邪热从表而散, 从里而泻;用枳壳、枳实、苏梗、半夏、大腹皮、厚朴、香附疏肝理气和胃降逆, 宗六腑以通为补的宗旨;党参、白术、白芍、白芨益气健脾敛阴柔肝, 使胃之水谷精微通过脾气的升发布散而达全身;杏仁苦, 微温, 苦降下气, 能肃降肺气而润肠通便;赤芍、郁金均能凉血活血通络, 使气滞日久而生的瘀滞消散, 利于三焦通畅;珍珠粉、灵芝、合欢皮是姜老常合用的角药, 能清肝泻热安神, 尤其是灵芝还有补益气血肾精的作用, 尤适用于本患者手足逆冷、眠浅易醒之症。

姜老指出, 脾胃病脾胃分治可促进整体机能发挥。胃为阳土, 喜润恶燥, 燥热易伤胃阴, 故慎用辛香燥热之品, 注意固护胃阴。当患者出现胃阴不足时, 常用沙参、麦冬、石斛等养阴又不过于滋腻、碍胃的药物;脾为阴土, 喜燥恶湿, 湿易伤脾, 故少用甘润滋腻之品, 多用醒脾化湿之药。同时, 脾以运为健, 运脾可调气, 可选用砂仁、木香、厚朴、陈皮、半夏等芳香辛散药物以醒脾运脾。脾以升为健, 常用健脾益气升提之品;胃以降为和, 多用和中、益胃、降逆之药。同时, 升脾清有利于降胃浊, 降胃浊可助升脾清。脾胃之间功能协调才能达到脾胃整体机能健运的目的。

参考文献：

【1】姜良铎，杨晋翔.国医大家董建华医学经验集成【M】中国中医药出版社：466

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