2021-04-01 20:30

病例挑战：抉择，在心脑的危急时刻

感染性心内膜炎（IE）仿佛是一枚定时炸弹，其病赘生物脱落后的血栓经肺循环或体循环可引起脑梗死、心梗死。治疗IE伴其他器官的梗死时，是否选择抗凝、抗血小板治疗就像拆弹时面对红蓝引线。对此，用药君收集了两个相关病例，进行讨论。

病例1：

患者女，63 岁，因「活动后气促 1+年，伴头痛 1+月」入院。既往有高血压病史 6 年（收缩压最高180mmHg），未规律服用降压药。

1+月前患者因头痛就诊于重庆某三甲医院，明确诊断：感染性心内膜炎（星座链球菌）、二尖瓣赘生物形成、右侧枕神经痛、急性脑栓塞、高血压病。患者因自身原因放弃心外科手术，要求药物保守治疗。治疗期间患者间断有发热，治疗半月后返回我院。

入院查体: T 36.7℃， P 81 次/分，R 22 次/分，BP 120/78 mmHg，精神欠佳、呼吸稍促，双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿啰音。心界稍向左扩大、心音有力、心率 81 次/分、心律齐，二尖瓣听诊区闻 4/6 级收缩期喷射样及舒张期隆隆样杂音，向左腋下及胸骨左缘传导；三尖瓣听诊区闻及 3/6 级收缩期杂音，其余各瓣膜区未闻及杂音。我院辅助检查：心电图示：窦性心律，HR 81 次/分，PR间期缩短。BNP：547.75 pg/ml。心肌损伤全定量：cTnI：＜0.1 g/ml，Myo：＜25 ng/ml，CK-MB：＜2.5 ng/ml。血气、肝肾功可。

入院诊断：感染性心内膜炎（星座链球菌），二尖瓣赘生物形成；心脏瓣膜病；右侧枕神经痛；脑梗塞；高血压病3级，很高危。

治疗过程：D1 使用万古霉素（1 g*q12h）+头孢哌酮舒巴坦（1.5 g*q12h）进行抗感染治疗。D2 患者仍发热，D2 抗感染方案改用万古霉素（1 g*q8h）。D3 患者体温降至正常，D4 因患者合并脑梗后出血、脑疝，患者家属放弃治疗。

病例2：

患者，51 岁，因反应迟钝 7 天入院，心脏彩超二尖瓣有赘生物，发热，考虑感染性心内膜炎、脑栓塞急性前壁心肌梗死。

肌钙10 ng/ml,高，心肌酶ckmB 38 U/L,LDH 470 U/L,肌酐 101，白细胞 1 万，中性粒 87%,谷丙 126，谷草 113，血沉 94，C 反应蛋白 11.22，发热体温达 40℃。

心脏超声、颅脑CT及心电图显示，V2-6导联ST段抬高，下壁轻度抬高，罪犯血管考虑前降支，二尖瓣后叶形态失常，合并穿孔，左房有14mm*6mm的赘生物。血培养提示缓症链球菌。

入院方案：抗感染：哌拉西林他唑巴坦4.5Q8h+阿米卡星0.6日一次+万古霉素1.0g* Q12h，肌酐有增长趋势。使用甘油果糖降颅压；阿司匹林、氯吡格雷进行双抗治疗。

药敏报告显示，肌酐由101升至113，肌酐清除率78，D3患者体温降至正常，抗感染有效。最终患者脑出血，转脑外科进行手术。

讨论

1、针对感染性心内膜炎，如何制定抗感染方案？

推荐两例患者的链球菌抗感染治疗方案如下：

2、并发症出现其他器官的梗塞，是否选择抗凝、抗血小板治疗？

病例1中因采取药物保守治疗，规避了这个棘手的选择，而病例2的患者还伴有心肌梗死，需要铤而走险，采取抗感染治疗与双抗治疗，但是脑出血，最终转入脑外科进行开颅手术。对此，丁香园论坛的站友们给出了如下见解：

站友图****认为：

IE 所致的脑栓塞/心梗非常容易发生出血，静脉溶栓后的出血风险高达20%，因此目前普遍认为 IE 并发脑栓塞的患者不应积极溶栓。有学者建议对于大血管闭塞的患者，可以选择血管内治疗。

关于抗栓治疗同样争议很大，有研究认为对这类患者抗血小板以及抗凝治疗都可能是有害的，不仅不能降低栓塞风险，反而增加了出血。关于IE 并发脑栓塞/心梗的抗栓治疗，2015 年《AHA 成人感染性心内膜炎诊断、抗菌治疗以及并发症的管理的科学声明》做出了如下推荐：

对于机械瓣相关 IE 合并中枢神经系统栓塞的患者，中止各种形式的抗凝治疗至少 2 周是合理的（Ⅱa, C）

不推荐对IE患者起始应用阿司匹林或其他的抗血小板药物（Ⅲ, B）

在无出血并发症的IE进展阶段，重启长期的抗血小板治疗可能是合理的（Ⅱb，B）

IE 所致的颅内出血如果是由颅内动脉瘤破裂导致，这种情况死亡率高达80%，必须紧急处理。如动脉瘤有增大或破裂迹象，也应考虑介入或手术治疗。

另外，IE 患者存在指征时应及时手术。缺血性卒中并非手术的绝对禁忌，但最佳手术时机还存在争议，一般认为如果没有严重神经损害比如昏迷，2 周内就可以早期手术。而如果发生脑出血，1 个月后方可考虑心脏手术。

站友小*认为：

不建议溶栓治疗。

1、不建议抗凝治疗。根据华西医院冯沅教授 2015 年发表的文章，感染性心内膜炎导致的脑栓塞不建议抗凝治疗，既往研究证实抗凝治疗是引起神经系统并发症的独立危险因素，金黄色葡萄球菌人工瓣膜 IE 患者口服抗凝药物治疗增加脑出血死亡风险，并且不能减少脑栓塞事件发生率。如有使用华法林的明确指征( 如已置换机械瓣膜) ，应在严密监测凝血时间的情况下小心抗凝。此外 AHA 指南还提出，金黄色葡萄球菌感染的机械瓣膜 IE 患者，如果出现颅内栓塞表现，至少应在起病 2 周内中断抗凝。对于 IE 合并脑栓塞患者的抗凝时机和指征，仍需要大规模临床研究加以证实。

2、抗血小板药物治疗仍具有争议性。在 IE 患者中的使用尚缺乏足够的证据。有研究报道，使用阿司匹林 325 mg /d，连续使用 4 周，并不能显著降低栓塞事件发生率。但也有学者称，既往常规使用阿司匹林的患者，罹患 IE 后，症状性栓塞事件的发生率有所降低。华西医院冯沅教授认为患者若无出血倾向，又具备抗血小板治疗的指征时，无须刻意停用阿司匹林。

机制：感染性心内膜炎的细菌性栓子脱落入脑，在脑内形成微动脉瘤。若此时溶栓、抗凝容易发生出血转化。

根本原则：积极抗感染治疗，必要时手术治疗。

结语

目前，对于感染性心内膜炎合并其他器官栓塞的患者来说，抗血小板治疗、抗凝治疗仍然具有争议性。抗血小板药物治疗的效果尚不确定，抗凝药物治疗又可能增加脑出血死亡风险。

因此，在积极进行抗感染治疗的基础上，是否选择双抗治疗，还需慎重权衡获益与风险。面对这个难题，你如何选择？评论区见！

作者：杨欣

编辑：圆脸

图源：站酷海洛

投稿：drugs@dxy.cn

参考文献

[1]王鹏，卢静海，王祝贺，等.感染性心内膜炎368例临床分析[J].中华心血管病杂志，2014，42（2）:140-144.

[2]David HB，Steffie W，Ｒachel N，et al．Infective Endocarditis in the U．S．，1998－2009: A Nationwide Study［J］．Plos One，2013，8( 3) : e60033．

[3]中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 成人感染性心内膜炎预防、诊断和治疗专家共识[J]. 中华心血管病杂志, 2014, 42(10):806-816.

[4]林蔡弟，黄德仪，等.146例感染性心内膜炎临床特征及预后影响因素分析[J].重庆医学，2021,50（1）:40-43.

▼点击阅读原文，查看《AHA成人感染性心内膜炎诊断、抗菌治疗以及并发症的管理的科学声明》

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