肝硬化合并低钠血症！人血白蛋白助你一臂之力……
研究显示，肝硬化腹水低钠血症的发生率为 50%～60%，严重低钠血症患者低渗性脑病、肝肾综合征、顽固性腹水的发生率明显上升，且病死率也升高[2]。另有研究显示，针对失代偿期肝硬化患者的生存随访结果表明，失代偿期肝硬化患者血清 Na＋ 水平越低，生存时间显著缩短[2]。
顽固性腹腔积液极容易出现低钠血症，治疗不当易诱发难治性腹腔积液或肝肾综合征，低钠血症的防治一直是临床工作中的难点和研究热点[3]。然而，临床常对失代偿期肝硬化患者采取限钠治疗，忽视了低钠血症的危害。以肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增强为依据进行的限钠治疗反而导致南辕北辙的治疗效果[4]。
肝硬化合并低钠血症，如何进行防治？
低钠血症是怎么发生的
低钠血症的常见原因有呕吐、腹泻、长期钠摄入不足、大量放腹腔积液以及利尿剂的不合理使用导致钠丢失、抗利尿激素增多导致水潴留超过钠潴留（稀释性低钠）[3]。
肝硬化腹水患者发生的低钠血症大部分是稀释性低钠血症，其病理机制包括[4]：
1. 门静脉高压症导致肠道黏膜机械屏障受损，发生细菌移位后，机体由于炎症反应产生的游离一氧化氮增加，从而使全身血管舒张，有效循环血容量不足，以致肾脏低灌注从而使肾素-血管紧张素-醛固酮系统、交感神经系统激活和抗利尿激素增多，导致水钠潴留，且肾动脉收缩引起的急性肾损伤使情况进一步恶化；
2. 肝脏灭活激素的能力减弱，加重了水钠潴留；
3. 由于肝功能障碍，细胞膜钠泵功能衰减，造成细胞外钠浓度降低；
4. 门脉高压症和低蛋白血症增加了腹水量，从而使钠滞留于腹膜腔中；
5. 一线治疗多为限水、限钠和利尿，且患者发生呕吐、腹泻等症状均导致钠排泄增加，摄入减少；
6. 由于心钠素增多，机体排钠增加；
因此，治疗失代偿期肝硬化患者并发的低钠血症，需要在治疗时选择适合的方案。
白蛋白可用于大量穿刺放液低钠血症的预防性治疗
高渗氯化钠在临床上被用于治疗肝硬化伴随严重性低钠血症，但疗效有限且会导致腹水、水肿加剧[5]。《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》不推荐采用高渗盐水，以免导致更多的水钠潴留[4]。
另外，临床研究显示，特利加压素治疗肝硬化时部分患者会出现血清钠明显下降的现象，甚至导致癫痫发作、渗透性脱髓鞘综合征及不可逆的神经系统并发症[6]。
《2018 年欧洲肝病学会失代偿期肝硬化患者的管理临床实践指南》建议对高容量性低钠血症患者可输注白蛋白[7]。
一项针对人血白蛋白与人工胶体对肝硬化腹水患者引流后疗效比较的 Meta 分析显示，肝硬化合并腹水患者引流后，相较于输注人工胶体的患者，输注了白蛋白的患者发生低钠血症的概率更低（11.04% vs 20.4%，RR = 0.58，CI：0.40～0.84，P= 0.04）。另一项系统性评价（7 项 RCT，共纳入 696 名患者）显示，白蛋白扩容与人工胶体扩容相比，可以显著降低肝硬化腹水患者低钠血症的发生[1]。
补充人血白蛋白可以改善肝硬化患者预后及提高利尿药物保钠排钾的作用，达到纠正低钠血症的作用[1]。另一方面，肝硬化并发低钠血症与肠道黏膜屏障受损、水钠潴留、低蛋白血症等的发生有关[4]，白蛋白可改善失代偿期肝硬化患者的受损肠道黏膜屏障，改善水钠潴留及低钠血症[8]。
指南推荐人血白蛋白可以用于预防肝硬化合并低钠血症的治疗
《人血白蛋白用于肝硬化治疗的快速建议指南》推荐人血白蛋白可以预防肝硬化患者低钠血症[9]。
推荐证据总结：一项系统评价分析（8 项 RCT，AMSTAR 评分为 8 分）显示，肝硬化腹水患者大量放腹水后使用人血白蛋白治疗的低钠血症发生率，低于使用人工胶体或血管加压素治疗的患者（RR = 0.65,，95%CI：0.44～0.95），差异具有统计学意义[9]。
推荐说明：与其他血浆扩容剂或血管加压素联合放腹水治疗相比，输注人血白蛋白与放腹水联合治疗的低钠血症发生率更低。基于病理生理学背景，对于标准措施无应答的重度低钠血症，特别是对于有低钠血症相关症状或等待肝移植的患者，人血白蛋白可以作为药物选择之一[9]。
肝硬化腹水低钠血症的发生率为 50%～60%，严重低钠血症患者并发症发生率明显上升，且病死率也升高。白蛋白可预防腹水穿刺引流后低钠血症，降低其发生率。
指南推荐人血白蛋白用于预防肝硬化合并低钠血症的治疗，特别是对于有低钠血症相关症状或等待肝移植的患者，人血白蛋白可以作为药物选择之一。
内容策划：孙瑜
内容审核：陈静
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审批号：VV-MEDMAT-48916
2021/07/01-2023/06/30
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