【中西医结合】中西医结合诊疗抑郁症

中西医结合诊疗抑郁症

赵 钟 辉1， 李 俊 男1， 陈 晓 风1， 李 彦 楠1， 杨 丽 旋1， 郭 蓉 娟2*（1. 北 京 中 医 药 大 学， 北 京 100029 ；2. 北京中医药大学东方医院，北京 100078）

关键词：抑郁症；阈下抑郁；心理评估量表；辨证论治；非药物治疗

中图分类号：R749　　文献标识码：A　　文章编号：2095-8552（2021）10-1135-04

doi:10.3969/j.issn.2095-8552.2021.10.001

抑郁症是一种以显著而持久的情绪低落、兴趣缺乏、思维及认知功能迟缓为主要临床特征的疾病，具有高患病率、高致残率、高自杀率、高复发率的特点，同时也带来了严重的社会经济负担[1]。据世界卫生组织统计，预计到 2030 年，抑郁症将超过肿瘤和心脑血管疾病成为全球第一大疾病负担[2]。在临床实践中，抑郁症的漏诊率和误诊率较高，而接受系统治疗的患者比例较低，且当前应用最广泛的单胺类抗抑郁药存在有效率偏低、起效缓慢、不良反应较多、需长期用药等不足，而新型快速抗抑郁药也存在药物成瘾和神经毒性的问题[3-4]，因此在临床应用中具有一定的局限性。传统中医药理论对抑郁症具有独特的认识和较完整的治疗体系，与现代医学诊疗手段相结合，在抑郁症的治疗领域中可发挥一定的优势[5]。因此在本文中，笔者结合个人临床经验和中西医领域相关诊断标准及治疗方案，针对临 床上常见的关于抑郁症诊断、评估的问题，以及中医药治疗抑郁症的方法等方面做出说明并提出几点建议。

1　区别阈下抑郁和抑郁症

目前，由于抑郁症的病因与发病机制尚未完全明确，因此在临床上缺乏可直接应用于诊断的实验室检查。而当前规范的抑郁症诊断是以患者的症状学特征为依据，所以准确而可靠的诊断有赖于医生全面客观的病史采集和系统周密的精神检查。然而，在抑郁症实际的临床诊断中存在诸多不规范之处，如错将各类精神心理评价量表的得分作为抑郁症的诊断依据，或对于抑郁症和精神分裂症、双相情感障碍等疾病缺乏辨别能力，导致最终作出不恰当的临床诊断。在诸多不规范的诊断现状中，将阈下抑郁误诊为抑郁症的情况较为普遍，因而应加强抑郁症诊断的规范性。

阈下抑郁即抑郁状态，是指具有抑郁的症状表现却又无法达到抑郁症临床诊断标准的一种介于健康和抑郁症之间的心理亚健康状态。阈下抑郁和抑郁症之间既有联系又有区别，阈下抑郁可具有部分抑郁症的特征，但在严重程度和持续时间等方面不及抑郁症。简单来说，阈下抑郁患者会陷入情绪悲伤的状态，如经历亲人去世、求学失败等生活中容易造成人心理打击的负面事件，但其持续时间较短，一般不会超过 2 周。这种抑郁表现是我们作为社会人合情合理的一种正常情绪反应，属于阈下抑郁的范畴。抑郁症则可根据国家卫生健康委员会最新颁布的《精神障碍诊疗规范（2020 年版）》中抑郁障碍的诊断标准[6]进行评判：如果人具备低落情绪，兴趣、愉悦感丧失和 / 或易疲劳的核心症状，并伴随有注意力下降、自我评价降低、负罪感、对未来的悲观心态、自杀倾向、失眠、食欲改变等附加症状中的 2 项，且持续时间超过 2 周，即可明确诊断为抑郁症。

抑郁症患者须经过系统的抗抑郁治疗以避免病情进一步恶化，根据抑郁症的严重程度，临床上可分别应用心理治疗、药物治疗、物理治疗（如重复经颅脑 CT 刺激、电休克）等适宜方法。而通过个人的心态和行为调整、运动、心理咨询等方法便可使多数阶段性的抑郁症状得以缓解，若此时误用抗抑郁药则易导致神经功能障碍，甚至出现更严重的精神症状。因此在临床上正确区分阈下抑郁和抑郁症对于进一步的合理治疗至关重要。

2　合理使用精神心理评估量表

一旦确诊抑郁症，就要判断抑郁症的严重程度，从而为进一步的治疗指明方向。评估抑郁症的严重程度最重要的是要合理使用评价工具，主要为各类精神心理评估量表，具体可进一步分为自评量表和他评量表，常见的自评量表如患者健康问卷抑郁量表、抑郁自评量表、症状自评量表，常见的他评量表如汉密尔顿抑郁量表、蒙哥马利抑郁评定量表及抑郁症中医证候要素辨证量表，这些评价量表不仅可以辅助医生判断疾病的严重程度，也可以用来评价药物疗效。然而，临床中容易出现量表选择不当、量表的评价方式不当等错误实践，因此合理运用上述评估量表来判定抑郁症的严重程度和治疗效果十分重要。

首先区分自评量表和他评量表的使用范围，自评量表是患者自己可以独立测试并根据标准进行评价的，评价过程比较简易，评价结果通俗易懂。他评量表是在临床医师或心理咨询师的主导下，根据对被评估者的行为观察或访谈进行的量化评估，测试的针对性更强，结果的分析较复杂，可以更好地帮助临床医师或心理咨询师对患者的问题进行评判。正是由于自评量表和他评量表在内容理解和结果分析方面的区别，在临床应用时则当做出区别。在临床常见的错误实践中，比如将他评量表交由患者自行测试，患者由于对测试条目的理解出现偏差，便可能导致测试结果的可信度受到质疑。

其次根据不同量表的规则进行抑郁症严重程度的判定，如自评量表中的患者健康问卷抑郁量表，用于患者对抑郁症状自行快速筛查和评估：5 ～ 9 分轻度抑郁，10 ～ 14 分中度抑郁，15 ～ 19 分中重度抑郁，20 ～ 27 分重度抑郁。他评量表中的汉密尔顿抑郁量表评分，是临床应用最普遍的抑郁症他评量表，其中 HAMD-17 评分：7 ～ 17 分可能有抑郁症，18～ 24 分肯定有抑郁症，＞ 24 分有严重抑郁症；HAMD-24 评 分：9 ～ 20 分 可 能 有 抑 郁 症，21 ～ 35 分肯定有抑郁症，＞ 35 分有严重抑郁症。

尽管通过这类量表可以较为客观地评价抑郁症状，帮助咨询师或者临床医师分析患者心理状态的过程，但是由于在量表的编制过程中可能存在编纂者的关注偏倚，不同的测评师的测评结果也可能存在异质性，因此在临床实际中，不可过度依赖心理测评结果，而要结合患者的临床症状去综合评估和判断，经过整合分析后才可得出最为准确的结果。

3　中医药治疗抑郁症的运用指导

3.1　中医药治疗抑郁症的适用范围　应用抗抑郁西药是当前主流医学治疗抑郁症最普遍的方法，但其疗效往往比较迟缓，且有效率尚不足 50%，同时应用后有增加卒中风险的可能性，而非药物治疗手段如行为认知疗法由于其专业性较强、社区可操作性较差，因此推广实施也有一定的困难[7]。中医药因其理论和实践的独特性，在抑郁症的临床诊疗中也具有一定的代表性，传统中医理论认为，抑郁症属“郁证”的范畴，历代医家在对郁证常年的临床实践中构建了目前较为系统的理论认识并积累了丰富的诊治经验，因此中医在抑郁症防治中可以发挥积极的作用，但需要注意的是，中医药治疗抑郁症的优势更多地体现在对轻中度抑郁症及抑郁症的巩固治疗、维持治疗阶段，同时还包括阈下抑郁和轻中度的产后抑郁、围绝经期抑郁、老年性抑郁、血管性抑郁的巩固、维持治疗阶段。但对于有过自杀行为或具有自杀倾向的重度抑郁症群体，或者伴有严重的精神病性症状，且疾病严重影响了社会功能的抑郁症患者群体，笔者建议求助于精神专科行规范系统的西医治疗，并推荐将中医药作为辅助治疗手段，利用中西医结合优势互补的特点促使患者康复。

3.2　中医药辨证治疗抑郁症的方法指导建议　中医诊疗疾病具有整体和辨证论治的特点，因此对于抑郁症的治疗也因人而异。中医临床上有诸多治疗抑郁症的经典名方，如逍遥散、柴胡疏肝散、越鞠丸、甘麦大枣汤等，也有圣·约翰草提取物片、舒肝解郁胶囊、巴戟天寡糖胶囊、乌灵胶囊等一系列治疗抑郁症的常用中成药，但许多非中医专业的医师对于这些方药分别适用于哪类抑郁症，以及如何根据患者症状辨证使用这类药物存在许多疑问，因此笔者根据这些常见问题对临床合理运用中医药治疗抑郁症做出几点说明和建议。

中医治疗抑郁症采取辨病与辨证相结合的模式：首先医师可以根据西医的诊断标准确定抑郁症的疾病诊断，再根据其主要临床表现审证求机，判断患者的中医辨证诊断；其次根据中医证型确定治疗的主方或者中成药种类，还可以根据伴随症状进行药物的加减运用。笔者长期从事抑郁症的中医临床和基础科研工作，故根据个人临床体会，并结合唐启盛编制的《抑郁症中医证候诊断标准及治疗方案》[8]、王永炎和严世芸主编《实用中医内科学》[9]郁证部分的内容，将抑郁症常见的中医证型总结为肝气郁结证、肝郁脾虚证、痰热扰神证、血行瘀滞证、心脾两虚证、心肾两虚证，以下将对这几个常见证型做出具体诊断指导。

3.2.1　肝气郁结证　主要临床表现为胃脘胀闷，频发嗳气，或胸胁胀痛，痛无定处的症状，这类患者可应用柴胡疏肝散（组成：柴胡、香附、枳实、白芍、川芎、陈皮、甘草）治疗。

3.2.2　肝郁脾虚证　若在上述肝气郁结症状基础上又伴有食欲不振，大便不成形，或四肢乏力、精神困倦，则可辨证为肝郁脾虚证，治疗可选用逍遥散（组成：当归、白芍、柴胡、白术、茯苓、生姜、薄荷、甘草）或醒脾解郁方（组成：西洋参、贯叶金丝桃、石菖蒲、郁金）。

3.2.3　痰热扰神证　若患者主要表现为心烦胸闷，困倦嗜睡，噩梦频发，面红油腻，口中黏臭，或伴有肢体酸胀沉重，便秘或大便臭秽黏滞，则可辨证为痰热扰神证，方用黄连温胆汤（组成：黄连、枳实、竹茹、陈皮、半夏、茯苓、生姜、甘草）。

3.2.4　血行瘀滞证　若患者出现卒中后抑郁、心肌梗死后抑郁等血管性抑郁症的类型，或伴有头晕头痛、健忘或胸闷疼痛，或身体某部分有发冷或发热感，或血管彩超、造影等辅助检查提示有血管狭窄、堵塞等影像证据者，可辨证为血行瘀滞证，推荐使用血府逐瘀汤（组成：当归、生地、桃仁、红花、枳壳、川芎、牛膝、赤芍、桔梗、甘草）治疗。

3.2.5　心脾两虚证　若患者思虑过重，容易惊恐，或伴有心悸不安、头晕、食欲不振及大便稀溏，则是心脾两虚证的主要表现，临床推荐选用归脾汤（组成：当归、党参、白术、黄芪、茯神、远志、酸枣仁、龙眼肉、木香、生姜、大枣、甘草）进行治疗。

3.2.6　心肾两虚证　若患者主要表现为健忘，腰膝酸软，耳鸣耳聋，眼睛干涩视物不清，盗汗，男性遗精早泄，女性月经不调者，可诊断为心肾两虚证，方用天王补心丹（组成：柏子仁、酸枣仁、五味子、麦冬、天冬、生地、当归、党参、丹参、玄参、桔梗、朱砂、茯苓、远志）。

上述方药仅为推荐不同证型使用的基本方剂，实际应用中仍然需要根据患者具体的临床表现择药加减。一般每 2 周为 1 个疗程，治疗满疗程后重新对患者进行病情和中医证型的评估，以进一步调整用药。治疗每满 2 个月建议行心电图和肝肾功能检查以防出现药物性损害。

在中成药的应用方面，圣·约翰草提取物及舒肝解郁胶囊以具有抗抑郁效应的特效中草药贯叶金丝桃为主要有效成分，因此应用范围较广，轻中度抑郁症患者均可选用。乌灵胶囊则侧重于养心益肾，对于以失眠、健忘、头晕、心烦心悸、困倦乏力、腰膝酸软、耳鸣为表现的心肾两虚患者最为适用。若患者病程较长，且怕冷自汗症状较重，则其证型更侧重于肾阳虚证，可选用巴戟天寡糖进行治疗。同时，传统经方如逍遥散、天王补心丹、归脾汤等经现代加工也已成为更加方便服用的丸剂，可供临床医师根据患者的中医证型使用。

4　中医非药物治疗方法的应用指导

祖国医学中传统中药治疗抑郁症的经验经过长期的传承和创新，其内涵已十分丰富，对于非中医专业的临床医师来说可能仍存在理解和应用方面的困难，因此简便、实用的中医非药物疗法成为临床医师的更优选择，作为抑郁症的辅助治疗手段具有更好的推广应用性。非药物疗法包括推拿疗法、针灸疗法、耳穴压豆、传统功法、五音疗法、中草药芳香疗法等，其中推拿疗法、耳穴压豆、中草药芳香疗法的操作性相比更加简便。、

4.1　推拿疗法　推拿是医师在人体上按照中医经络、穴位，用各种手法进行治疗的一种物理疗法，对抑郁症患者可以起到放松身心、健脑提神等功效。例如，按揉头面部穴位如百会、四神聪、印堂、睛明等穴，可以使患者头部清醒，消除疲乏，缓解抑郁的情绪。按揉膻中穴、太冲穴能够起到舒缓胸胁苦闷和心烦焦虑的心理生理感受。针对抑郁症伴随失眠症状的患者，睡前用双手揉按太阳穴可以起到缓解紧张、促进睡眠的作用。轻揉腹部 5 分钟后再点

按中脘、气海、关元等穴位则有助于调理脾胃功能，改善抑郁症患者食欲不振的症状。具体穴位的位置可以参考人体经络穴位图。除了针对特殊穴位的推拿手法，也可以对身体进行整体或者局部的按摩，同样可以起到放松身体、缓解不良情绪、助眠、提高精力的作用。

4.2　耳穴压豆　耳穴压豆是用胶布将药豆准确地黏贴于耳穴处，给予适度的揉、按、捏、压，使其产生刺激感应，以达到治疗目的的一种外治疗法。其原理是通过刺激耳部的感觉神经，经传入脑后调节大脑的各项功能，因此对于抑郁症的治疗具有一定疗效。临床医师可以参照耳穴分布图，选取神门、交感、心、肾、皮质下，配合肝、胆、脾胃等反应点按压，以出现酸痛感为宜，每日按压 3 ～ 5 次，每3 天更换一次耳穴贴，每 2 周为 1 个疗程进行疗效 观察。

4.3　中草药芳香疗法　中草药芳香疗法是利用气味芳香的药物，制成适当的剂型，通过鼻腔吸入、熏蒸（洗）等方式作用于全身或局部以防治疾病的方法。不同的气味进入人体后间接作用于自主神经系统或内分泌系统进而影响人的情绪、生理状态和行为，因而芳香疗法能够缓解患者的负面情绪、减轻痛苦感受，让患者在精神及身体方面均获得良好的改善。例如，利用传统的中药香囊便可以起到缓解不良情绪、改善失眠、提高精力等疗效，常见的香囊配方有提神醒脑香囊（薄荷、冰片、石菖蒲），日间佩戴可提高精力，缓解疲劳困倦的症状。夜间推荐安神香囊（朱砂、远志）促进睡眠，改善入睡困难的症状。除香囊以外，还可以利用植物精油进行香薰或者局部按摩来起到特定功效，如丁香、肉桂、罗勒、佛手柑、葡萄柚具有抗抑郁、舒缓紧张的作用，薰衣草、甜橙、天竺葵、没药精油具有安神的作用，柠檬、姜、藿香、薄荷精油则具有提神醒脑的作用，临床上可根据患者不同的症状进行组合应用。

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收稿日期：2021-07-30（本文编辑：高天虹）

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