虚惊一场丨酷似恶性肿瘤的支气管结石
患者男，71岁，无恶性肿瘤史的重度吸烟者，因咳棕色痰、胸膜炎胸痛、既往6个月内体重减轻45磅、疲劳和乏力就诊。患者使用抗生素治疗，但症状改善甚微。患者行胸部CT扫描，显示肺舌叶较大的肿块样实变，与肺叶塌陷相关（图1A和图1B），左肺门和气管隆突下淋巴结肿大。
行超声引导下经支气管活检，活检样本的快速组织学分析显示无恶性肿瘤证据。有趣的是，支气管内超声检查显示异物堵塞整个肺舌（图2A）。使用抓钳成功取出异物（图2B）。异物取出后肺舌（图2C）。异物病理学分析显示钙化物碎片，符合支气管结石。支气管结石取出后2月，患者咳嗽、胸痛、乏力改善。1月后CT显示肿块样阴影完全缓解（图1C和1D）
图1
图2
支气管结石是一种少见的疾病，支气管结石通常由支气管旁淋巴结形成，钙化并迁移到支气管腔内。常见的病因是肺结核、长期粉尘接触，相对少见的有真菌感染、寄生虫感染、组织胞浆病等。肺结核、粉尘容易引起肺门及纵隔淋巴结钙化，在呼吸运动、吞咽动作、咳嗽气压的长期作用下，少数钙化灶逐渐侵蚀、穿透支气管壁，进入到腔内，形成支气管结石。另外职业性粉尘吸人与支气管结石的发生有密切关系，粉尘微粒与痰液、血块可以形成结石的核心而继发钙化，经过漫长的时间形成结石，有的尘肺病人形成多发性结石。
支气管结石患者可以无症状或有非特异性症状。支气管结石能使支气管腔狭窄、扭曲，并刺激支气管壁，压迫支气管动脉使其局部黏膜发生缺血坏死、糜烂、溃疡、出血等，产生相应的临床症状和影像表现。支气管结石常见的症状有咳嗽、咳痰、咯血等，咳嗽多为慢性、长期或刺激性的咳嗽，咯血可为痰中带血，严重的支气管结石患者可以出现大咯血而危及生命，国内有报道每次咯出 500 mL 鲜血的报道。大量的咯血需要急救，避免引起患者窒息死亡。
X 线胸片是该病重要的首选检查方法，大部分病例可见纵隔、肺门或肺外围的钙化灶，钙化灶可为单枚、多枚，形态多样有结节状、米粒状、枣核样或者瓜子壳样，分散或者聚集。钙化灶不一定都是结石，但是对于病程较长、胸片肺门有较多钙化灶者，或及肺部可有慢性炎症、肺纤维化、肺不张时，应该考虑支气管结石的可能性，建议即时进一步 CT 检查。螺旋 CT 检查是支气管结石的主要检查方法，螺旋 CT 可以清晰显示存在于支气管腔壁或者腔内高密度结石的大小、形态和位置，了解支气管腔的狭窄和对应肺组织的阻塞性炎症、不张、支气管扩张。
对有症状支气管结石的管理存在争议。文献回顾提示，支气管镜切除的结果取决于支气管结石附着于支气管壁的程度，支气管结石的位置和症状的严重程度。大多数管腔内支气管结石可通过支气管镜取出。对持续性或大量咯血、支气管扩张、支气管狭窄或瘘管的患者需进行手术干预。
参考
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[2]Kathryn Williams.Bronchoscopic Removal of an Obstructing Broncholith.N Engl J Med 2017; 377:e4.
[3]王俊峰等.支气管结石的诊治分析.中国呼吸与危重监护杂志.2012.5:498-499.