治疗精神疾病，不可“快刀斩乱麻”

电抽搐治疗（ECT）是神经调控技术应用的鼻祖，在难治性抑郁症的治疗中，已有充足的循证医学证据，也有研究表明电抽搐治疗可增加精神分裂症的脑可塑性。但在治疗时机方面，对ECT反应无效组分析发现：接受治疗前，患者的海马杏仁核已经明显萎缩，这是否提示更早开始电抽搐治疗患者会有更大的临床获益？目前尚不可知。

传统电抽搐治疗的认知损害研究，促进了磁抽搐技术发展。磁抽搐治疗没有电流冲击大脑的深部结构，对认知损害较小。研究表明，磁抽搐和电抽搐治疗抑郁症，临床效果无差异，但认知评估发现磁抽搐治疗更优。

除了副反应的改善，在抽搐治疗的刺激定位上，已实现脑影像导航下的解剖学定位，开展精准的经颅磁刺激（rTMS），空间分辨率提高，疗效也得到进一步改善。通过增强现实技术，提高刺激疗效、固定支架，保证刺激的精准。在刺激频度方面，rTMS刺激模式有低频和高频，可以形成不同刺激频度的磁刺激模式。

以上非侵入性神经调控临床技术的研究发展，从安全性改善、精准定位、增加刺激频度及不同时长等，都旨在持续提升患者治疗的综合获益。沿着这一研究方向，当前治疗技术是否已经快触碰到天花板，新的技术模式范式将会在哪里出现呢？

脑深部电刺激（DBS）技术在神经外科已有广泛的应用，如在帕金森病、特发性震颤、肌张力障碍性疾病、癫痫的治疗，国外已有治疗难治性强迫症的适应证。DBS手术技术的安全性已得到很大提升，特别是通过脑影像实现精确的电极植入，以及电生理信号监测评估手术效果，这些都增加了DBS手术的成功率和患者的治疗效果。

由上海市精神卫生中心和四川大学华西医院牵头的全国多中心研究难治性强迫症的DBS治疗项目，目前正处在患者招募阶段。国内的这项多中心临床研究将有望为脑深部电刺激技术应用于中国难治性强迫症患者的临床疗效提供临床证据。

这些伦理问题包括：神经调控技术可测量和改变神经精神活动，是否会改变患者的自主性，由此衍生出如手术前的医嘱是否依然有效等。

在比彻姆和邱卓思确立的生命伦理“四原则”的基本框架下，尊重与知情如何动态执行，特别是：儿童成年后的自主决定与当年的代理决定产生冲突时的调整策略；神经科学技术伤害性评估要全面，不仅只是手术短期副反应，还要考虑对情绪、个性和自我感觉的负面影响评估；对脑活动的记录数据要做好预防信息泄露和精神隐私保护；对治疗获益的评估需谨慎进行，避免夸大获益或诱导治疗需求；要考虑神经调控技术带来的神经增强是否会导致不公平，要关注技术应用的可及性和潜在社会公正性问题等等。

神经科学技术伦理问题仍缺乏指南。业内专家指出，需要构建一种伦理规约，而不仅仅只是非约束性的伦理建议。

历史的教训已经表明，侵入性的神经调控手术，短期的手术风险容易评估，但长期的风险评估仍需持谨慎观察的态度。例如，前脑叶毁损术曾一度被认为手术是安全的、感染风险低，因操作简单而被用于治疗精神病患者。但后来证明，其给患者带来的伤害是巨大的。

在神经外科积累了大量开颅手术经验的基础上，由脑影像导航、电生理信号监测等跨学科合作，提高了手术的安全性及植入物的精准定位之后，精神疾病DBS治疗才得以再启航。

精神科医生如何确保患者真正接受了“足剂量、足疗程”的药物和心理治疗？如何清晰界定“难治性”？如何进行患者术前心理、情绪状态的准确评估，从而为外科医生遴选出适合的患者进行手术？这些都是精神疾病DBS治疗面临的问题。

精神疾病往往是慢性病，是在长期生活事件与患者遗传基础共同作用下，以精神症状为主要表征的疾病。通过外科手术“快刀斩乱麻”的方式治疗精神疾病似乎过于理想化，探索多学科治疗团队的合作机制，将为难治性精神疾病患者的治疗带来新的福音。