一文尽览，抗血小板治疗方案探索历程
*仅供医学专业人士参考
在阿司匹林基础上加用一种血小板P2Y12受体抑制剂的双联抗血小板治疗（DAPT），是预防急性冠状动脉综合征（ACS）和/或接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）的冠心病患者心脏及全身缺血事件的基石。近年来，随着药物洗脱支架的更新迭代、强效P2Y12受体抑制剂的推广应用、其他合并用药策略的不断更新，临床DAPT可选策略和决策依据有较大变化。目前的抗血小板治疗临床关注点，更多地集中平衡抗血小板治疗的临床获益与风险、特别关注抗栓治疗的出血风险。关于高风险患者的最优化抗栓、抗血小板的方案的也在不断探索[13]。
抗栓、抗血小板治疗过程中，需要平衡治疗的临床获益与风险。无论患者的抗血小板治疗的基本适应证如何，最终目标都是在减轻出血风险的同时保持抗血栓的疗效。由于ACS患者大多同时存在重叠的缺血和出血高危因素，因此临床实践中推荐通过PRECISE-DAPT量表评分评估患者的临床风险/获益，确定个体化的DAPT疗程。
1
2021ACC年会
HOST EXAM[1]研究掀开了2021年抗栓领域的学术新篇章。研究证实，在PCI术后需要无限期抗血小板单药治疗的患者中，在预防未来不良临床事件方面，氯吡格雷单药治疗优于阿司匹林单药治疗。
2
2021 ESC年会
多项重磅研究发布，其中，STOP DAPT2-ACS研究[5]验证了抗栓药物的有效性，TWILIGHT HBR研究[3]、MASTER DAPT研究[4]聚焦高出血风险（HBR）患者抗血小板策略，为HBR患者的抗栓治疗提供了更多启示。
3
2021 TCT年会
TWILIGHT BMI[10]、OPT-PEACEA[9]研究的发布，为高危患者（如有MI病史、接受PCI治疗的患者）的抗血小板治疗提供了新的循证医学证据。
4
2021 AHA年会
RAPID CABG试验[11]、P2Y12逆转剂Bentracimab——REVERSE-IT[12]试验等研究，聚焦了冠脉搭桥患者的抗栓治疗，为替格瑞洛临床应用提供了新的循证证据。RAPID CABG试验是唯一一项评估ACS患者早期CABG手术安全性的RCT研究。
5
2021 WSC年会
CHANCE-2研究[6]发现，在CYP2C19功能缺失等位基因携带者的中国轻微缺血性卒中/TIA患者中，替格瑞洛治疗90天后的卒中风险略低于氯吡格雷治疗患者，替格瑞洛与更多的总出血事件有关。
6
荟萃分析
一项大规模荟萃分析[7]纳入了DECAB、GLASSY、SMART CHOICE、STOP DAPT2、TICO、TWILIGHT等研究，显示PCI治疗后P2Y12受体抑制剂单药治疗较DAPT减少51%出血风险，且两种治疗方案的缺血事件相当。
7
2022 TWILIGHT-CHINA研究发布
3月23日，TWILIGHT-CHINA[8]研究发布，为我国冠心病抗栓治疗领域提供了新的循证医学证据，具有重要意义。
DAPT治疗是预防冠心病患者心脏及全身缺血事件的基石，在冠心病治疗中具有重要价值。2021年，我国发布了首个《冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识》（以下简称2021中国DAPT共识）[2]，旨在规范冠心病DAPT应用，提高冠心病患者抗栓治疗的临床获益，减轻疾病与社会负担。
《2021中国DAPT共识》分为六部分，包括：
DAPT策略、慢性冠状动脉综合征（chronic coronary syndromes，CCS）患者的抗血小板治疗、ACS患者的DAPT、非心脏外科手术期间的DAPT、接受OAC治疗的非瓣膜心房颤动（房颤）患者的DAPT应用、DAPT中的出血管理。
在P2Y12受体抑制剂选择和启用时机、PCI患者缩短DAPT疗程以及仅接受药物治疗患者DAPT疗程的推荐方面，《2021中国DAPT共识》与《2017 ESC DAPT指南》有所区别：
关于P2Y12受体抑制剂选择和启用时机，
《2021中国DAPT共识》与《2017 ESC DAPT指南》基本一致
关于PCI患者缩短DAPT疗程推荐，
《2021中国DAPT共识》较《2017 ESC DAPT指南》更为积极且具体
关于仅接受药物治疗患者DAPT疗程，
《2021中国DAPT共识》与《2017 ESC DAPT指南》的推荐基本一致
2022年3月23日，Circulation:Cardiovascular Interventions杂志发布了由北部战区总医院韩雅玲院士牵头的TWILIGHT-CHINA[8]研究，对我国冠心病抗栓治疗的进展具有重要意义。
研究方法：
双盲、安慰剂对照、随机试验设计，纳入接受高风险PCI治疗的患者。
替格瑞洛+阿司匹林治疗3个月后，无事件和坚持治疗的患者继续替格瑞洛治疗，随机分配接受阿司匹林或安慰剂治疗1年。主要终点是BARC2、3或5型出血，关键次要终点是首次发生任何原因的死亡、非致命性心肌梗死或非致命性卒中。
研究结果：
在TWILIGHT的9006名入组患者和7119名随机患者中，有1169名患者（13.0%）在中国入组试验患者参加了这项预先设置的子研究。其中1028名（14.4%）患者在3个月后接受随机分组。
在随机分组后到1年随访期间，主要终点的发生率方面，替格瑞洛+阿司匹林组为6.2%，替格瑞洛+安慰剂组为3.5%（风险比 0.56 [95% CI 0.31-0.99]；P=0.048）。关键次要终点发生率方面，替格瑞洛+阿司匹林组为3.4%，替格瑞洛+安慰剂组为2.4%（风险比 0.70 [95%CI 0.33-1.46]; P=0.34)。在主要或关键次要终点方面，地区（中国与世界其他地区）与随机化治疗分组之间没有相互作用。
随机分组后12个月内的主要终点的发生率
随机分组后12个月内的关键次要终点的发生率
TWILIGHT CHINA研究表明，在接受PCI治疗的中国高危患者中，与替格瑞洛+阿司匹林相比，替格瑞洛单药治疗可显著减少临床相关出血，而不增加缺血事件。TWILIGHT CHINA研究为中国PCI患者的个体化抗血小板策略提供了更加坚实的循证医学证据。
冠心病抗血小板治疗是临床研究的热点话题，是一个不断发展的探索过程。安全、有效地运用DAPT的关键在于准确评估患者的出血及缺血风险、明确P2Y12受体抑制剂应用适应证、药物种类和剂量的选择、DAPT持续时间的决策、对特殊人群身体状况的权衡、以及发生出血并发症时高效处理。临床实践中，需结合患者的具体情况，正确使用DAPT，达到抗栓获益最大化和出血风险最小化。目前针对我国冠心病人群的抗血小板循证证据仍较少，有待进一步开展研究探索。
参考文献：
[1] Aspirin versus clopidogrel for chronic maintenance monotherapy after percutaneous coronary intervention (HOST-EXAM): an investigator-initiated, prospective, randomised, open-label, multicentre trial.Lancet.2021 Jun 26;397(10293):2487-2496.doi: 10.1016/S0140-6736(21)01063-1.
[2] 中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组,等.冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识[J]. 中华心血管病杂志,2021,49(5):432-454.
[3] European Society of Cardiology (ESC) Congress 2021 (August 27-30, 2021 - Virtual Meeting).Drugs Today (Barc).2021 Oct;57(10):639-643.doi: 10.1358/dot.2021.57.10.3365971.
[4] Dual Antiplatelet Therapy after PCI in Patients at High Bleeding Risk.N Engl J Med. 2021 Oct 28;385(18):1643-1655. doi: 10.1056/NEJMoa2108749.
[5] Davide Cao, et al.TWILIGHT-HBR: Ticagrelor Monotherapy in High Bleeding Risk Patients.Presented at: ESC Congress 2021; August 27-30, 2021.
[6] Ticagrelor versus Clopidogrel in CYP2C19 Loss-of-Function Carriers with Stroke or TIA.N Engl J Med. 2021 Dec 30;385(27):2520-2530. doi: 10.1056/NEJMoa2111749.
[7] Marco Valgimigli, et al.MASTER DAPT: dual antiplatelet therapy after coronary stenting in high bleeding risk patients.Presented at: ESC Congress 2021; August 27-30, 2021.
[8] Ticagrelor With or Without Aspirin in Chinese Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention: A TWILIGHT China Substudy.Circ Cardiovasc Interv.2022 Mar 23;CIRCINTERVENTIONS120009495. doi: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.120.009495.
[9] Upper gastrointestinal lesions in patients receiving clopidogrel anti-platelet therapy.J Formos Med Assoc. 2012 Dec;111(12):705-10. doi: 10.1016/j.jfma.2011.11.028.
[10] Ticagrelor Monotherapy After PCI in High-Risk Patients With Prior MI: A Prespecified TWILIGHT Substudy.JACC Cardiovasc Interv. 2022 Feb 14;15(3):282-293. doi: 10.1016/j.jcin.2021.11.005.
[11] A Randomized Study of Early Versus Standard Coronary Artery Bypass Surgery Among Patients Presenting With Acute Coronary Syndromes Treated With Ticagrelor: RAPID CABG. Presented at: AHA 2021. November 13, 2021
[12] REVERSE-IT: effect of bentracimab on platelet inhibition and hemostasis in patients on ticagrelor with major bleeding or requiring urgent procedures. Presented at: AHA 2021. November 15, 2021.
[13] 2020 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Anticoagulant and Antiplatelet Therapy in Patients With Atrial Fibrillation or Venous Thromboembolism Undergoing Percutaneous Coronary Intervention or With Atherosclerotic Cardiovascular Disease: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee.J Am Coll Cardiol.2021 Feb 9;77(5):629-658. doi: 10.1016/j.jacc.2020.09.011.
（上下滑动查看）