猫、弓形虫与精神病：我们需要知道的|文献述评
人类大部分感染性疾病的病原体来自动物。二十一世纪以来的数据显示，人类60%-76%的新发传染病事件从动物传播至人类。
谈到能导致人类患病的动物，我们通常会想到老鼠和蝙蝠；我们很少想到，仅美国就有九千万只宠物猫。很多人将猫视为家庭成员之一，美国四分之三的宠物猫被允许在主人的床上睡觉。然而，利物浦大学的研究者从猫身上找到了273种传染性病原体，其中151种与人类共享，最有名的包括导致狂犬病的狂犬病毒属，导致猫抓病的巴尔通体，以及导致弓形虫病的刚地弓形虫（以下简称「弓形虫」）。
2022年出版的新书《寄生虫、猫咪与精神病》中，本文作者描述了猫、弓形虫与弓形虫病的关系，并详细列举了弓形虫与一些精神分裂症、双相障碍及其他疾病个案相关的证据。尽管人类感染弓形虫通常没有症状，或仅有轻微的流感样症状，但也有一些重要的例外。
弓形虫被称为「地球上最成功的寄生虫之一」。全球范围内，约三分之一的人口感染了弓形虫，不同国家差异很大，并取决于饮食习惯以及与猫的接触。2014年的一项研究显示，11%的美国人（约4,000万人）曾感染弓形虫。
弓形虫的生命周期始于猫被感染时（通常是小猫）。大多数被感染的猫没有症状，但却可以在大约8天的时间内每天通过粪便排出多达5000万个感染性卵囊。视温度而定，这些卵囊可存活2年甚至更长时间。一般认为，单个卵囊即可导致人类感染。由于猫喜欢松散的土壤排便，这些感染性卵囊常出现在花园、无遮盖的沙箱或谷仓的动物饲料堆中。24小时后，卵囊变干并可能雾化。因此，建议养猫人士每天更换猫砂。
弓形虫可通过多种方式传播给人类。例如，农场动物因饲料被污染而感染弓形虫，导致肌肉中存在弓形虫卵囊，未煮熟即被食用后导致人类感染。感染性卵囊进入供水系统也可导致弓形虫病暴发，相关报道超过200例，仅加拿大不列颠哥伦比亚省维多利亚市的一例就有100人被临床感染。另有多名儿童在沙箱或土堆中嬉戏玩耍导致弓形虫病在家庭内暴发的报道。
弓形虫其他可能的传播途径也正在研究中，包括性传播。
大部分人类弓形虫感染者仅有轻微的流感样症状，常伴有淋巴结肿大，或没有症状。由于弓形虫并非常规实验室检查项目，所以大部分感染者并不自知。
尽管人类感染弓形虫看上去并不严重，但也有三个例外：
脑弓形虫病
发生在艾滋病患者及正在接受癌症或器官移植治疗而存在免疫抑制的个体中。在有效的艾滋病治疗药物问世之前，脑弓形虫病很严重，是艾滋病患者的常见死因之一。
先天性弓形虫病
发生在孕妇感染弓形虫时。这种感染会对发育中的胎儿造成严重损害，包括流产、死产及脑损伤。在美国，每10,000例新生儿中约有1例先天性弓形虫病，每年约3,800例。因此，建议孕妇不要自己更换猫砂，并接受针对弓形虫感染的检测。
眼弓形虫病
弓形虫病是造成眼部疾病尤其是视网膜病变的最常见原因之一。在美国，每年约有4,800人罹患全身性眼弓形虫病。
按照传统观点，弓形虫病引发的临床问题主要包括脑部感染、先天性感染及眼病。然而，越来越多的证据显示，精神病性障碍也应被加入这一名单，证据主要包括以下五点：
一、弓形虫可导致精神病性症状。
人们早在数十年前就已经观察到，弓形虫可导致妄想、幻听及其他精神病性症状。例如，Ladee在1966年的一篇文章中指出，与慢性弓形虫病伴发出现的精神分裂症或精神分裂症样特征在当时已得到了很多文献的关注。Ladee描述的案例中，一名实验室工作人员被弓形虫感染，并出现了妄想和幻觉。
二、感染弓形虫的精神分裂症患者症状更严重。
至少有7项研究报告了这一发现。例如，Holub等开展的研究纳入了2000-2010年间在布拉格精神医学中心接受治疗的251名精神分裂症患者，其中57人感染弓形虫，194人未感染。分析显示，与未感染者相比，感染者症状显著更重（基于PANSS量表，P = .032），抗精神病药剂量更高，住院时间更长。
三、精神病患者存在弓形虫抗体的比例显著高于对照。
迄今为止已有大约100项研究探讨这一课题，其中至少四分之三报告了正相关。2012年，Torrey等对38项相关研究开展了meta分析，得到的比值比（OR）为 2.7，提示感染弓形虫的个体罹患精神分裂症的可能性是未感染者的2.7倍。巧合的是，2007年发表的一项纳入了23项抗体研究的meta分析得到的OR值也是2.7。
四、精神分裂症或双相障碍患者幼年家中有猫的比例显著高于对照。
自1995年以来，已有10项此类研究发表，其中7项结果为阳性，2项阴性，1项不确定。Torrey等回顾了2,025名精神分裂症或双相障碍患者及4,847名对照在13岁前养猫的情况，发现患者组早年养猫的比例高于对照，组间差异存在统计学显著性意义（P .001）。事实上，任何研究都可以发现养猫与儿童精神病之间存在统计学上的显著相关性。
五、「养猫热」的出现与精神病发病率的升高存在密切的时间相关性。
这一点在英格兰体现得最明显：一方面，作家用笔墨记录了养猫的兴起；另一方面，科学家用数据记录了精神病患者数量的增加，尤其是十八和十九世纪。
2014年，通过使用上文提到的抗体研究数据，Smith试图探讨有多大比例的精神病病例可能由弓形虫所导致，最终得到的数字为21.4%（95%CI 13.7%, 30.6%）。参考美国精神分裂症的年发病率，这一比例意味着每年有超过1万例新发精神分裂症病例可归因于弓形虫感染。
研究者还发现，弓形虫与其他一些临床状况存在关联，其中研究兴趣最高的包括：
癫痫
自1995年以来，已有至少16项研究探讨了弓形虫与癫痫的相关性。一项2019年发表的meta分析显示，癫痫患者存在弓形虫感染的可能性较对照高72%（OR 1.72, 95% 1.37, 2.16）。
脑肿瘤
3项探讨脑膜瘤与弓形虫感染相关性的研究中，2项结果为阳性；5项探讨神经胶质瘤与弓形虫感染相关性的研究中，4项结果为阳性。
类风湿关节炎
8项研究显示，类风湿关节炎患者存在弓形虫抗体的比例显著高于对照。
机动车事故
已知感染弓形虫会损害人类的运动反应能力。已有至少11项研究探讨了以下课题——感染弓形虫的人是否更容易卷入机动车事故。这些研究的结果不一致，但其中规模最大的一项研究显示，两者存在微弱但有统计学显著性意义的相关性。
上述信息对精神科临床有何启示？患教是精神科医务工作者的工作之一，任何有可能是精神病高危因素的事物都应该在我们的兴趣范围内。以下或许是我们可以与患者讨论的：
养猫安全吗？
只在室内饲养的猫是安全的，因为它们不太可能感染弓形虫；然而，那些有机会出门的猫则可能不太安全，尤其是对于儿童和年轻成人而言。
理论上，我们需要做的是给新出生的小猫注射有效的疫苗，以预防弓形虫感染。然而目前为止，这种疫苗的开发从来没有得到过足够的重视。
在社区层面上，通过开展项目减少流浪猫及野猫的数量，也有助于降低感染弓形虫的风险。
如何降低感染风险？
在个人层面上，应避免摄入未煮熟的肉类，以减少暴露于弓形虫的机会。
孕妇及免疫功能低下的个体不宜亲自更换猫砂，建议请其他人代劳。
做园艺时建议戴手套，因为猫喜欢松散的土壤排泄。
闲置的沙箱或沙地最好加以遮盖，也尽量不要让孩子在可能有猫出没的公共沙地上玩耍。
感染后如何治疗？
弓形虫病通常使用乙胺嘧啶治疗，常与磺胺药联用。然而，乙胺嘧啶无法穿越血脑屏障，因此在弓形虫感染累及大脑时无效。研发一种可有效治疗脑内弓形虫感染的药物应得到重视。
一些证据显示，弓形虫感染可导致精神病性症状，升高个体发生精神病性障碍的风险，以及带来更严重的精神病性症状。猫可以将弓形虫传播给人类。有必要开展相关宣教，包括避免让宠物猫去户外；避免暴露于猫粪，尤其是孕妇及免疫功能抑制的个体；避免进食未煮熟的肉。
精神分裂症：人类被弓形虫「操纵」的产物？| 专家视角
2020-01-28
文献索引：E. Fuller Torrey. Cats, toxoplasmosis, and psychosis: Understanding the risks. Current Psychiatry. 2022 May;21(5):14-19 | doi: 10.12788/cp.0241
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