CIT2022｜慎重抉择，“瓣”未来同行——爱德华“首枚瓣膜选择的循证探讨”卫星会圆满召开！
诸多学者认为在瓣膜长期耐久性改善和明确后，TAVR治疗年龄极有可能向更加年轻化发展，但考虑到TAVR术后结构性瓣膜损毁及冠心病高发等情况，年轻患者未来仍可能会存在瓣中瓣治疗或冠脉介入治疗的需求，因此术者需慎重抉择首枚瓣膜相关策略，尽可能保留冠脉通路，为患者后续治疗留有余地。为帮助临床医生明确此类问题，2022年6月16日，由爱德华协办的“首枚瓣膜选择的循证探讨”卫星会于第二十届中国介入心脏病学大会（CIT 2022）期间正式召开！本次会议聚焦冠脉高风险患者的TAVR治疗策略、年轻患者首枚瓣膜决策要点以及经导管球囊扩张式主动脉瓣膜（以下简称球扩瓣）长期循证结果，向大家阐述了球扩瓣在年轻TAVR患者中的应用优势。
本次会议特邀中国医学科学院阜外医院潘湘斌教授担任会议主席；郑州大学第一附属医院邱春光教授担任会议主持；台北荣民总医院宋思贤教授、北京大学第三医院汪宇鹏教授及复旦大学附属中山医院魏来教授担任会议讲者；新疆医科大学第一附属医院马翔教授担任讨论嘉宾。（按姓名拼音排序）
会议伊始，潘湘斌教授在致辞中表示，如今TAVR治疗相关器械越来越多，能够帮助的患者也越来越多，从早期的在危重症患者中开展，到如今趋于低危化发展，相信未来随着更多证据的正式公布以及器械的进步，都将对TAVR患者的选择产生重要影响。去年，为顺应结构性心脏病介入技术的发展，心内科先心病介入质控中心与心外科介入质控中心合并为国家结构性心脏病介入质控中心，我们期望通过多种形式的培训教育途径，使得更多新的中心与年轻术者能够掌握学习新的技术，并分享自身经验与教训。心脏瓣膜疾病是大家共同的敌人，如今人口老龄化情况严峻，临床可选择的工具也越来越多。各学科医生如同战壕里的战友，应当默契配合，一同总结经验，以促进临床诊疗过程规范化，使患者能够享受到更高质量的服务。
TAVR术中急性冠脉闭塞及术后迟发性冠脉闭塞死亡率高，且严重影响患者预后情况，因此预防并及时处理冠脉闭塞至关重要。此次汪宇鹏教授就冠脉高风险患者的手术策略与大家进行了分享。冠脉高风险患者的手术策略可简要概括为术前评估、术中判断以及术后观察。术前评估中应包含冠脉闭塞的四大潜在因素：基础临床/治疗既往史因素、解剖因素、生物瓣因素及经导管瓣膜因素。综合考虑主动脉瓦氏窦直径、瓦氏窦/瓣环比、左冠及右冠开口高度、瓣膜至冠脉（VTC）的虚拟距离、VIVID主动脉根部分型、植入瓣膜类型及位置等，判断冠脉阻塞不可避免的患者不应进行TAVR。对于无法外科或保守治疗的患者，需在冠脉保护下行TAVR治疗。术中球囊预扩张或后扩张配合造影确认冠脉灌注情况，若发现患者存在冠脉阻塞风险，应及时采用导丝、球囊或支架行冠脉保护，可考虑downsize瓣膜或瓣环撕裂术，对于风险极高患者应及时终止手术。植入瓣膜后一旦怀疑或发生冠脉闭塞，必须明确诊断，并维持循环及心率，调整可回收瓣膜或行冠脉介入，手术团队需处理得当，不可心存侥幸。若患者植入冠脉支架，可能需要更强的抗栓或抗凝用药方案。总而言之，冠脉高风险患者重在预防，应事先做好充分的预案，并在术中酌情调整。
目前，TAVR已成为外科禁忌、高危、中危症状性主动脉瓣重度狭窄患者的首选治疗方案，并逐渐向低龄化发展。魏来教授结合相关循证结果，从外科医生视角向参会者们详细阐述了年轻重度主动脉瓣狭窄患者瓣膜选择中的挑战。相关研究结果表明，在低龄患者中，患者更倾向于选择TAVR治疗。但同时，若TAVR应用于70岁以下相对年轻患者，对术者而言也存在诸多担忧，包括二叶瓣导致的中重度瓣周漏、二叶瓣导致脑卒中、THV耐久性、未来冠脉介入通路丢失、TAV-in-TAV时冠脉开口阻塞、外科取出风险及永久起搏器植入等。我国年轻患者二叶瓣高发，其结构特点使其TAVR治疗颇具挑战，但在已经公布的TVT注册登记研究及中国SAPIEN 3 TF-TAVR商业化后数据均显示BAV与TAV结果相似，更新的配对研究结果也表明SAPIEN 3瓣膜用于低龄低危BAV患者时，效果与TAV相仿。在耐久性方面，既往研究认为年龄越低，生物瓣耐久性越差，爱德华外科牛心包瓣的耐久性作为行业标杆已得到诸多医生的认可。在小于60岁的亚组患者中，10年和20年结构性瓣膜衰败相关二代瓣膜移除率为5.6%和46%，因此SAPIEN 3及尚在研发中的SAPIEN RESILIA的耐久性未来可期。未来冠脉介入开口丢失同样是是诸多术者关注的焦点，尤其是对于低龄TAVR患者，保留一条“生命的通路”至关重要。大量研究显示，与自膨瓣相比，球扩瓣对患者冠脉通路影响相对较小，且对于拟行TAV-in-TAV治疗的患者而言，相关研究均认为第一枚TAVR瓣膜选择球扩瓣可降低TAV-in-TAV时的冠脉风险，因此球扩瓣可能是低龄TAVR患者优选的首枚瓣膜类型。此外，对于外科医生而言，若患者先前植入的是长支架的自膨瓣，其与升主动脉相融合，将导致瓣膜取出过程较为困难，因此未来这一问题或将成为外科医生未来讨论的热点话题。本次会议的最后一节讲课，由临床再次回归循证，宋思贤教授总结了球扩瓣的长期循证数据及真实世界经验，并与大家进行了分享。SOLVE-TAVI研究与一项法国真实世界研究对比了SAPIEN 3瓣膜与Evolute R瓣膜在TAVR术中的安全性和有效性，结果发现与自膨瓣相比，球扩瓣全因死亡、心血管死亡及心衰再入院发生率均更低，更具优势。NOTION研究及PARTNER 2A研究则分别纳入了应用球扩瓣的TAVR患者以及SAVR患者，两项研究结果均显示球扩瓣与外科瓣膜具有相似的耐久性。OCEAN-TAVI注册研究提示，应用球扩瓣的小瓣环患者超声测量时会显示出更高的主动脉瓣跨瓣压差，但不会对患者临床结局产生不良影响。Cedars-Sinai医疗中心一项研究结果显示若植入瓣膜的位置与原有瓣膜角度差距小于30°，将能够有效改善患者跨瓣压差情况，且若能将球扩瓣在3点钟方向进行对齐，将能进一步取得更好地手术效果，同时改善患者冠脉通路。SWEADHEART研究等均证实TAVR术后永久起搏器情况多发，影响因素包括植入深度、瓣膜类型及尺寸等，且起搏器植入会导致患者心血管死亡及全因死亡率增加。而一项纳入41项研究的荟萃分析显示，与自膨瓣相比，球扩瓣植入后患者永久起搏器植入率相对更低，能够为患者带来更多获益。冠脉通路同样是TAVR术前及术中手术团队关注的重点，既往研究显示冠心病将显著增加TAVR患者30天死亡率及1年死亡率，因此，何时对冠脉通路进行处理至关重要。ACTIVATION研究中共有91.2%患者采用球扩瓣完成TAVR，其研究结果建议若TAVR患者合并冠脉疾病，术前需评估患者是否存在严重且未受保护的左主干病变、是否存不稳定型在心绞痛或急性冠脉综合征，若心脏团队考虑患者病变适合行PCI治疗，则考虑先行PCI治疗后行TAVR，若考虑不适合行PCI治疗，则直接行TAVR治疗。因此，诸多长期循证数据证实，球扩瓣能从多角度为患者带来显著获益。邱春光教授：TAVR患者冠脉保护至关重要，不仅需预防术中急性期闭塞，同时需考虑到随着瓣膜技术的进步，越来越多年轻患者接受TAVR治疗，此类患者后期仍可能发生冠脉风险的可能性。稳定型冠心病患者是否需要同期行冠脉介入治疗、对患者远期预后影响目前缺乏相关证据，对ACS患者或功能性缺血患者行血运重建等，都需要进一步研究探索。宋思贤教授：当患者冠脉存在狭窄时行TAVR治疗，万一出现血流变慢情况，导致心脏收缩功能减弱，容易导致休克状态产生。ACTIVATION研究针对这一问题提出了相关建议：若患者存在严重主动脉瓣狭窄可考虑先行TAVR，除非患者为左主干病变或急性心肌梗死，否则可考虑先行TAVR后再处理冠脉病变，但值得注意的是ACTIVATION研究中91%患者应用的均为球扩瓣，因此TAVR术后行冠脉介入治疗较为便利，如果患者拟植入自膨瓣，可能需要术者进一步综合考量。
魏来教授：患者越年轻，生物瓣衰败的可能性越大，因此年轻患者再次手术是非常重要的一个问题，我们也非常注意鼓励更多年轻医生在主动脉瓣位或二尖瓣位，建议患者能够换更大号的生物瓣，为今后的瓣中瓣治疗带来更多元的选择。如今，随着瓣膜介入治疗水平的提升及患者就医意识的提高，越来越多年轻的主动脉瓣狭窄患者开始接受球扩瓣或自膨瓣TAVR治疗，瓣膜损毁是此类患者未来难以避免的情况。因此对TAVR患者而言，首枚瓣膜的选择至关重要，不仅与之后可能需进行的瓣中瓣治疗密切相关，同时也与永久起搏器植入及可能开展的冠脉介入治疗等有所联系。手术团队应综合考量所选瓣膜类型、大小、植入深度及角度，并根据患者情况考虑行冠脉保护策略，尽可能保留冠脉通路。本文体现了与会专家的学术观点，旨在促进医学信息的沟通和交流，仅供医疗卫生专业人士参考。文章所涉医疗器械的完整描述信息，包括适应症、禁忌症、警告、注意事项和副作用，详见说明书。本文内容为《门诊》杂志原创内容转载须经授权并请注明出处。