【方剂与医案】泻下剂之济川煎
赵某，女，78岁，离休干部，1998年11月23日初诊。近5年来，反复出现便秘，大便干结难解，曾先后服用麻仁润肠丸、番泻叶、通便灵等药，大便虽可以通解，但不通畅，且时时反复，近3周来症状加重，伴腹胀腹痛，食欲不振，时感头痛，烦躁不安，睡眠欠香。查舌淡红，苔薄白而干，脉细弦。病为老年性便秘，证属元气亏虚，传化失职。法当益气润肠，降气通腑。方取济川煎 加减：生黄芪，当归，桃仁，全瓜蒌，川牛膝，菊花，枳实各15g，杏仁，肉苁蓉各10g，生白术，玄参各30g.每日1剂，水煎服。二诊：服药6剂，便秘稍减，腹胀依然，舌脉同前。上方加酒大黄6g，继服8剂。三诊：大便已畅，腹胀腹痛已解，头痛释然，纳食、睡眠改善，精神好转，舌淡红，苔薄白，脉细，去大黄，继服6剂。四诊：病情稳定，症状无反复，嘱其多饮水，适当增加活动量。（杨明会.赵冠英验案精选·北京：学苑出版社，2003)
患者，女，49岁。子宫全切术后，常感形寒肢冷，腰膝酸软，虚烦少寐，潮热盗汗，头昏目眩，耳鸣心悸，大便无力，3天一次或更长，舌质淡，有齿痕，苔微黄腻，脉沉无力。处方：泽泻10g，升麻10g，怀牛膝10g，肉苁蓉12g，炒枳壳10g，炒白芍15g，当归8g，肉桂3g，姜半夏12g，西洋参8g，龟板胶6g，乌梅10g，生地黄10g，山萸肉12g，夜交藤10g，生甘草6g。这是1例典型的虚性便秘，患者久病体虚又缺乏体育活动，因手术致脾胃消化功能减弱，常感食欲不佳，用济川川煎可增加其胃肠动力，推陈出新，其余症状对证施药。初诊服用5剂后即感身轻体舒，复诊适量调整原方中个别药物的用量，建议其今后有意形成正确的大便习惯，并在日常生活中多加注意。[吕永红，赵宇舒.济川煎一虚性便秘的助推剂.中国医药指南，2012，10（10）：643）
张某，女，60岁，因“便秘5年”来诊。症见便秘2～3天，便质干硬，排便不尽感，长期依赖通便药物效果不明显，怕冷，舌淡暗，苔白，脉沉少力，既往体健。治疗选用济川煎加锁阳、火麻仁：肉苁蓉18g，川川牛膝12g，当归10g，枳实12g，泽泻12g，升麻9g，焦槟榔15g，火麻仁12g，锁阳12g。7剂，服药第1剂后大便一日一行，7剂后排便恢复正常。
按：便秘虽有寒热虚实病机之不同，但对于老年便秘患者，张铁忠教授认为总以虚损不足为主，尤其肾虚是老年人便秘的关键病机所在。肾主五液，开窍于二阴而司二便，肾阳虚弱则下元不温，气化无力，五液失所主，摄纳失司，开合失常，故小便清长而见大便秘结。因此对老年便秘患者，温肾益精、润肠通便是其治疗大法。治疗时可以济川煎为基本方加减化裁。治疗原则为“活用通法、调畅气机”。济川煎适用于各种证型的老年便秘，辨病选方，辨证加减。对老年便秘的治疗应慎用大黄、芒硝峻泻，不图一时之快。济川煎药虽温和但用无不效。临证时可根据兼夹病机不同酌情加减：阳虚者加锁阳，阴虚者加生地黄、熟地黄、玄参、麦冬，气滞、积滞者加焦槟榔、厚朴、木香、大腹皮，化热、积热者加山栀、火麻仁，痰热、湿热者加全瓜蒌、枳实，痰湿者加白术、茯苓，气虚者加黄芪、白术，便硬者加火麻仁、郁李仁。[李求兵，张铁忠，赵东.张铁忠成方应用与发挥撮要.中国中医基础医学杂志，2010，16(9)：837-838，788]
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