2018年国谈的17个抗癌药怎么样了？
2022年的医保重头戏要来了。
6月13日，国家医疗保障局发布《2022年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整工作方案》及相关文件公开征求意见，意味着2022年医保谈判工作就此拉开帷幕。
过去，国家医保目录的调整周期可以长达八年，后来调整为每两年一次，2020年9月，医保局发布《基本医疗保险用药管理暂定办法》规定：国务院医疗保障行政部门建立完善动态调整机制，原则上每年调整一次。
这对创新药来说是重大利好，国家医保目录常态化调整，有助于将更多好药、新药、临床急需药及时纳入医保，帮助创新药企快速放量，实现营收和利润增长，进而反哺创新研发。
自2016年以来，国家医保谈判已经进行了六批，从2016年的5个品种试点，到2018年的抗癌药专项谈判，再到2020年多达138个参与谈判，国谈机制逐渐完善，覆盖的适应症和药物品种也越来越多。
那么，国谈药品进入医保后的放量情况到底如何呢？
我们选取2018年的国谈药品为研究对象。2018年，医保局组织了抗癌药专项谈判，17个抗癌药成功纳入医保。
这17个抗癌药包括12 个实体瘤药和5个血液肿瘤药，均为临床必需、疗效确切、参保人员需求迫切的肿瘤治疗药品，涉及非小细胞肺癌、肾癌、结直肠癌、黑色素瘤、淋巴瘤等多个癌种，其中国产药品仅有正大天晴的安罗替尼、恒瑞的培门冬酶。
据悉，这17个国谈药品的执行周期两年，从2018年底至2020年底。协议到期后，其中3种药品有仿制药上市被纳入乙类管理，另外14种独家药品续约谈判成功并进一步降价，平均降幅为14.95%，个别降幅超过60%。
如今，三年已过去，这17个抗癌药怎么样了？从它们的市场份额变化，又能得出哪些结论，从而为决策方和企业方提供借鉴思考呢？
这17个抗癌药从2018年底执行谈判周期，经过2019年一年，大多数抗癌药都实现了10倍以上的销售额增长，阿扎胞苷和阿法替尼的增速达到了20倍以上，安罗替尼和塞瑞替尼的增速接近20倍，无独有偶，这4个药品都是近两年新上市的抗癌药。
*培门冬酶和奥曲肽（微球）各有两个品规纳入国谈，此处取价格降幅均值
反观一些上市时间长，已有一定市场基础的药品，通过降价进入医保后，销售额增长相对较慢，依据PDB综合数据库，西妥昔单抗、克唑替尼、舒尼替尼、培门冬酶和奥曲肽（微球）的2017年样本医院销售额均达到了千万元以上的级别，有一定市场基础，这几个药品2019年的销售增速均没有超过五倍，增速最高为克唑替尼的同比增长439%，而培门冬酶和奥曲肽的增速分别为7%和12%，也是这17个国谈药品中放量最不明显的两个药品。
因此，国家医保谈判更适合市场基数小的新药，一方面，新药往往代表更好的有效性/安全性，容易被医生和患者接受；另一方面，新药通常对应未被满足的临床需求，有巨大的放量空间。因此新药通过降价进入医保，最容易实现销售额的快速增长。
除了创新性和市场基数，还有没有其他影响销售增长的重要因素呢？
历次国谈最能挑动人们神经的就是降幅，2021年渤健的罕见病用药诺西那生钠注射液，由55万元降到3.3万元，下降了94%，成为业内津津乐道的谈资。
纵观历次国谈，除2017年降幅为44%外，其他国谈降幅都在50%-60%，略高于国家带量采购的历次平均降幅50%+，2021年国谈的降幅最大，为61.7%。
根据经典的市场供给理论，我们很容易想到，价格越低，会有更多消费者愿意为之买单。那么，现实是否真的如此？
2019年同比增速最快是阿法替尼，为2334%，该药品降幅为39%，仅略高于本次国谈的最低降幅37.5%。而降幅最高的几个药品，西妥昔单抗（71%），奥西替尼（71%）和克唑替尼（71%），2019年同比增速分别为131%，685%和439%，这些增速不算低，但和同批其它药品动辄百分之几千的增速比起来，还是有一定差距。
降幅高，销售额增长不一定快，企业自然会考虑少降价或者不降价，那降幅最少的产品销售情况如何？
培门冬酶两个品规，平均降幅37.5%，较本轮国谈的平均降幅56.7%低了20个百分点，为最低降幅。然而，培门冬酶2019年销售额同比增速仅为7%，为最低增速。另一个降幅较低的药品奥曲肽（微球），增速同样处于吊车尾的位置，2019年同比增速为12%。
不过，并不是降幅低一定对于增速低。安罗替尼价格降幅45%，较平均降幅低了10个百分点，但是其销售额增长很快，2019年同比增长接近20倍。
因此综合来看，降幅越高，药品的销售增速不一定越高，而降幅过低时，销售增速却往往较低，不过也有例外。
其实也很容易理解，药品不像衣服等其它消费品，其使用场景受限，理性人只在需要的时候才会购买药品，因此药品的价格弹性曲线相对平缓。这就导致药品降幅太大时，销量带动作用不能有效弥补价格差距，最终表现为销售额增幅不明显。
相较2019年一日千里的销售增速，2020年，这17个国谈药品的增速相对平缓，中位数区间维持在40%-50%左右。其中，两个2018年上市的新药，阿扎胞苷和伊沙佐米增速最快，为70%，2017年上市的新药阿法替尼次之，为60%。
不过，同样为新药，塞瑞替尼和维莫非尼在2020年出现了轻微负增长，分别为-3%和-1%。塞瑞替尼是诺华制药的ALK二代靶向口服小分子药物，单药适用于ALK阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌（NSCLC）患者。
塞瑞替尼的销售额下降有多方面原因。一是ALK突变比例较低，被称为“钻石突变”，靶向ALK突变的塞瑞替尼市场天花板较低；二是同为二代ALK抑制剂，塞瑞替尼的临床疗效明显不如阿来替尼，塞瑞替尼在临床使用中处于劣势，同期阿来替尼的市场增速遥遥领先塞瑞替尼。
反观伊沙佐米，2019-2021年的三年增速分别为：1520%、70%和33%，纳入国谈后一直保持了优于平均的增长。
伊沙佐米是首个口服蛋白酶体抑制剂，相较同类药硼替佐米、卡非佐米，伊沙佐米的全口服治疗方案，极大提升了患者用药便利性与治疗依从性。临床研究数据也证明，伊沙佐米联合来那度胺和地塞米松（IRd）可显著缩短起效时间，延长患者的生存期达10个月。在安全性方面，伊沙佐米（Ixazomib）与对照组比较没有明显增加不良事件。
因此，虽然在集采、国谈中，我们更容易被价格、降幅所吸引，但是药品想要让患者买单，实现销售增长，最终还是取决于药品的临床价值。虽然癌症治疗通常给患者带来很大的经济压力，但在疗效和安全性面前，患者更倾向于选择可承受范围内最好的，而不是最便宜的。
2021年医保谈判共纳入85个品种，相较于2019年的119个品种，2020年的138个品种明显减少，这是因为随着国谈常态化进行，前几次国谈已经将历史积累的新药谈判殆尽。因此，2021年的医保谈判开始将新药限定范围扩大为此前5年上市的新药，今年也是如此。不过根据前面的分析，医保谈判更适合市场基数小的新药，这类新药相对容易通过降价实现销售额的增长。但不论集采也好，国谈也罢，只是给企业铺了一条进入市场的康庄大道，药企在这条大道上，是一路狂奔，还是踽踽独行，最终还是由药品的临床价值决定。
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