心脑防治递增，“胃”你“肠”守一生——探索抗血小板药物治疗的消化道保护策略

聂绍平教授：由韩雅玲院士牵头的OPT-PEACE为多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究，评估了接受单一抗血小板治疗（SAPT）或双重抗血小板治疗（DAPT）患者胃肠道黏膜损伤的发生情况和不同类型。该研究在国内28家中心的1092例低危患者中经过基线胶囊内镜筛选（剔除溃疡等）后，纳入783例患者接受为期6个月的DAPT，经二次胶囊内镜再次筛选（剔除溃疡等）后，最终有505例患者进入随机分组，分别接受“阿司匹林+安慰剂”治疗、“氯吡格雷+安慰剂”治疗以及“阿司匹林+氯吡格雷”治疗。主要终点为6 或 12 个月时通过胶囊内窥镜检查或在任何临床驱动的标准内窥镜检查中检测到胃或小肠粘膜损伤（糜烂、溃疡或出血）发生率。术后12个月检查时发现，与DAPT组相比，SAPT组所有出血事件和胃肠道相关出血发生率明显降低；在6个月随机分组时无消化道损伤（糜烂、溃疡或出血）的68例患者中，SAPT组12个月时胃肠道损伤和新发溃疡的发生率均低于DAPT组，单用阿司匹林与单用氯吡格雷消化道损伤和出血发生率均无显著差异，但单用阿司匹林有更低的趋势。

患者为70岁男性，经房颤射频消融联合左心耳封堵一站式手术植入一枚24 mm WATCHMAN封堵器后，采用利伐沙班、氯吡格雷3个月等进行治疗。出院2个半月后患者出现上消化道出血症状，于急诊内镜胃小弯处钛夹下止血，后停用利伐沙班20 mg qd与氯吡格雷75 mg qd，并参考《铝镁匹林片（Ⅱ）在心脑血管疾病中的临床应用专家共识（2017）》，加用铝镁匹林片（Ⅱ）1片 qd与雷贝拉唑10 mg bid，并配合其他药物进行治疗，目前患者未再次出现出血情况。

专家点评

马锐华教授：根据指南建议，对于发病时间为24小时以内的小卒中患者（NIH评分≤3分）和一过性脑缺血发作患者（ABCD2评分≥4分）可考虑采用双抗治疗。

刘先霞教授：本病例的诊治过程一波三折，其中病史的采集分析以及各项检查均非常完善，病例中可加入对患者血压的动态监测情况，另外患者是持续性房颤还是阵发性房颤及卵圆孔未闭也需要在后续治疗中明确及需进一步探讨，这样病例将更为丰满。

庹田教授：该患者存在下肢静脉栓塞，患者在憋气时可能也会导致右向左分流情况，从而引起反常栓塞，因此卵圆孔未闭这一情况可能需要进一步治疗；可考虑完成肺动脉CT，观察患者是否存在肺动脉栓塞，若存在栓塞征象或存在口服抗凝禁忌症时，需要在下腔静脉进行封堵，防止肺栓塞发生。

患者为52岁男性，诊断为冠状动脉粥样硬化症，高血压病3级、高血压性心脏病，颈动脉粥样硬化症，2型糖尿病，混合型高脂血症，高尿酸血症，高同型半胱氨酸血症，轻度脂肪肝，溃疡性结肠炎，遂采用阿司匹林肠溶片100 mg qd等进行针对性综合治疗。出院后1月，因“腹痛伴便血2周”再次入院，肠镜结果提示全结肠黏膜充血水肿，糜烂及溃疡，急性炎症活动，伴有弥漫自发性出血，会诊后将阿司匹林肠溶片改为铝镁匹林片（Ⅱ）1片qd，并增加了消化科相关用药。坚持用药1月后复查患者病情持续好转。去年12月患者因药物用完改服氯吡格雷2月，随后出现反酸烧心伴胸闷不适，心电图提示ST-T改变；CYP2C19基因检测结果提示患者存在氯吡格雷抵抗；患者出现上消化道不良反应，故行胃镜检查，结果提示慢性非萎缩性胃炎伴糜烂，故换回铝镁匹林片（Ⅱ）。1月后复查患者病情明显改善。

专家点评

张培东教授：该病例为典型且特殊的溃疡性结肠炎合并冠心病患者，详细阐述了用药的变化过程以及患者病情的变化情况，病例信息充分详实，展示了铝镁匹林片（Ⅱ）在这类患者中独特的诊疗效果以及极高的安全性，也提升了我们对于这一药物的使用信心。中国患者也需要这种小剂量且兼具胃肠保护作用的药物，从而改善患者的服药依从性。

唐峰教授：这一病例完美演绎了铝镁匹林片（Ⅱ）在心血管疾病中与阿司匹林具有同样作用，但同时又具有一定胃肠道保护作用。患者第二次入院时严重出血的确切原因，可进一步进行探究。阿司匹林究竟是否能够适用于溃疡性结肠炎患者颇具争议，近年来也有不同研究对此提出了不同的看法，未来仍需更多研究对此进行验证。总体而言，讲者表述清晰，逻辑明确，内容详实得当，是非常优秀的一场病例报告。

患者为66岁男性，曾于2018年确诊为腔隙性脑梗死，予以阿司匹林肠溶片100 mg qd及阿托伐他汀钙片20 mg qd治疗，服药后患者大便隐血阳性，遂改为硫酸氢氯吡格雷片75 mg qd治疗，此次患者因“突发言语不清超12小时”，阿替普酶静脉溶栓未见好转，且症状进行性加重，由当地县医院转至我院，由于患者发病时间超10小时，检查提示存在部分缺血半暗带，结合家属意愿，考虑局麻下行支架取栓治疗。术后予以替罗非班持续泵入48小时，考虑到患者既往服用阿司匹林出现消化道出血，单独服用氯吡格雷未能阻止血管事件进展，依然发生严重大血管栓塞事件，因此予以铝镁匹林片（Ⅱ）1片+氯吡格雷75 mg双抗治疗，并配合阿托伐他汀40 mg等药物进行治疗。复查结果显示患者病情逐渐好转。

专家点评

马建军教授：本病例根据指南要求进行治疗，最终为患者取得了良好的获益。中国患者氯吡格雷抵抗情况较多，因此如果能够通过相关基因检测等，排除其他因素影响后，选择其他DAPT治疗，可能效果更为明确。总体而言，整个过程病史描述清晰，影像资料齐全，讲述层层递进。

李润辉教授：本病例的诊治流程完美体现了卒中中心建设的目的，从一开始的当地医院溶栓治疗到上级医院行支架取栓治疗，均使患者有所获益。个人认为患者在当地医院行溶栓治疗后，完善血管评估并考虑到大血管问题后，可直接转至上级医院，无需观察溶栓效果，到达上级医院后立即上台，可以为患者争取更多机会，取得更好的效果。

患者为76岁男性，既往有高血压病史3年，服用非洛地平缓释片降压治疗。入院后行冠脉CTA提示LAD、LCX多发钙化，LAD与LCX近端、远端管腔狭窄严重，诊断为冠心病；经血生化、心脏彩超、颈动脉彩超等检查确定，患者还存在高脂血症，高尿酸血症，颈动脉、锁骨下动脉粥样硬化。综合考虑后行药物治疗及介入治疗：药物治疗选择阿司匹林肠溶片、瑞舒伐他汀钙片、沙库巴曲缬沙坦钠片、氯吡格雷以及依洛尤单抗注射液；介入治疗过程中分别于LAD近端、LCX跨左主干处以及LAD近端至左主干开口置入一枚药物洗脱支架，IVUS复查支架贴壁良好，支架两端无夹层、血肿等，前向血流TIMI血流3级。术后2天患者病情变化，胃镜检查提示胃窦部多发溃疡及糜烂，14C-UBT提示阳性，遂调整药物策略方案，静脉滴注PPI药物、行四联抗幽门螺杆菌（HP）治疗，并停用阿司匹林肠溶片和氯吡格雷，换为铝镁匹林片（Ⅱ）及替格瑞洛，患者症状逐渐缓解。3月随访时，患者无消化道症状，无活动性胸闷气短，粪便潜血复查阴性，血脂达标。

专家点评

陈柏荣教授：本病例是临床非常典型的PCI术后胃肠道损伤病例，整个汇报过程图文并茂，突出了重点内容。患者情况较为复杂，通过PCI治疗完美处理了患者冠脉病变，此外还对患者的危险因素进行筛查、生命体征等进行评估，在患者出现胃窦部溃疡及糜烂后，及时更换药物治疗策略，选择含有81mg阿司匹林的铝镁匹林片（Ⅱ）进行治疗，最终也取得了良好的治疗效果。

专家解读

杜志民教授：国内外指南均推荐ACS患者无论是否行介入治疗均应采取DAPT治疗9~12个月，虽然能够减少ACS的血栓事件，但同时也会增加患者消化道出血风险，因此临床中常在抗栓治疗的基础上加用PPI以预防消化道出血。然而近年来，相关研究提出PPI可能减弱了氯吡格雷的抗血小板作用，反而增加患者再梗死、死亡及住院风险，从而导致PPI治疗对临床心血管事件影响结论不一，CCC-ACS研究的目的即是为了解答这一问题。研究表明，早期使用PPI的ACS住院患者，无论患者CRUSADE出血风险低或高，胃肠道出血风险均高于未使用PPI的患者。这一结果推翻了心血管医生认知中，使用PPI能够预防胃肠道损伤风险的观点，引发了对抗血小板治疗对ACS患者胃肠道损伤的影响以及优化药物治疗策略的选择的思考。

另一项该领域的重要研究是2020-2021年远洋研究（冠心病患者PCI术后长期单一抗血小板药物消化道损伤风险控制策略多中心前瞻性观察性注册研究），研究针对PCI术后长期单抗治疗后胃肠道损伤危险因素以及胃肠道损伤危险分层工具进行了探索，纳入2,339例冠心病PCI术后1~1.5年且接受单一抗血小板治疗（阿司匹林肠溶片、铝镁匹林片（Ⅱ）或氯吡格雷片）患者。研究发现冠心病合并消化道症状占比达58%，二级预防药物不同程度停药情况达30%，GSRS评分水平越高，停药风险越高，且GSRS评分大于2分将升高患者停药风险2.4倍；6个月随访时发现，铝镁匹林片（Ⅱ）、阿司匹林肠溶片及氯吡格雷片组临床事件无显著差异（P＞0.05），但铝镁匹林片（Ⅱ）组显著降低消化道不良反应发生率（P＜0.05）。因此，铝镁匹林片（Ⅱ）作为阿司匹林81 mg复方制剂，能够在保证抗血小板治疗效果的同时，降低了患者胃肠道损伤风险，甚至成为高龄ASCVD患者二级预防的安全选择，似乎是优化的抗血小板治疗策略。

患者为65岁女性，因“反复胸闷不适1年余，加重3月”入院，诊断为冠心病（三支血管病变、支架植入术后）、稳定型心绞痛、颈动脉硬化、重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。2016年先后两次入院，并于右冠状动脉植入4枚支架串联、于LAD病变处植入1枚药物支架，术后予阿司匹林、氯吡格雷双抗治疗。此次入院超声提示重度二尖瓣反流；冠脉造影提示RCA近中远段可见支架影，支架内未见明显狭窄，遂考虑行药物治疗。结合消化科意见后，选择铝镁匹林片（Ⅱ）1片、瑞舒伐他汀钙片10 mg以及依折麦布片10mg等进行对症治疗。后续随访过程中，患者规律复诊，无诉胸闷痛，坚持采用铝镁匹林片（Ⅱ）进行冠心病二级预防、瑞舒伐他汀+依折麦布降脂治疗等，整体恢复情况良好。

专家点评

魏宇淼教授：该患者为三支病变，在多次入院诊疗过程中积极开展了血运重建及全方面地干预，包括抗血小板药物治疗等，对于此类患者采取具有胃粘膜保护机制的铝镁匹林片（Ⅱ）是非常恰当的选择，对于合并症也进行了较好地针对性处理。

卫蓉教授：临床多项研究均证明铝镁匹林片（Ⅱ）中81 mg的阿司匹林存在确切的抗板抗栓效果，能够预防血栓聚集，同时还含有重质碳酸镁、甘羟铝能够减少阿司匹林对胃的不良刺激，显著降低胃粘膜糜烂和溃疡的发生率，让患者有更多的获益。中医角度也认为脾和胃是“后天之本”，脾胃功能运化好后，可以进一步促进患者机体恢复。