D-二聚体检测，临床应用知多少？
引起D-二聚体水平升高的疾病，除了我们熟知的静脉血栓栓塞症，还有非静脉血栓栓塞性疾病。其中，前者包括急性肺栓塞（APE）、深静脉血栓形成（DVT）及脑静脉（窦）血栓症（CVST）等；后者包括急性主动脉夹层（AAD）、动脉瘤破裂、脑卒中（CVA）、弥散性血管内凝血（DIC）、脓毒症、急性冠脉综合征（ACS）及慢性阻塞性肺疾病（COPD）等。此外，高龄、近期手术/创伤和溶栓治疗等情况下，D-二聚体水平会也升高。
表1 D-二聚体水平升高相关的患者特征和疾病
D-二聚体是检测血栓形成的敏感指标，但缺乏特异性。门诊患者的VTE诊断通常从评估验前概率开始，可使用Wells评分（DVT/PE）或Geneva评分（PE）。D-二聚体在VTE诊断中具有重要作用（图1）。
图1 通过D-二聚体诊断DVT或PE的流程图
Wells评分两阶段分层的临床预测准则和高敏感度的D-二聚体检测方法的联合运用，能够帮助急诊科医师及时筛查急性肺栓塞和提高诊断的准确率。借助改良式Wells评分的临床预测法则和高敏感的D-二聚体检测，可以进行深静脉栓塞的筛选和排除。根据年龄调整D-二聚体质量浓度临界值的方法适合于老年人群VTE的筛查。
诊断DIC目前仍依赖血小板数目、纤维蛋白原、D-二聚体及凝血酶原时间等与凝血相关的因素共同判断，仍没有单一检测指标可以取而代之。与其他诊断DIC的指标相比较，D-二聚体是唯一直接反映凝血酶和纤溶酶生成的理想指标；诊断DIC的特异性也早于其他指标。而高敏感度（VIDAS）及快速的D-二聚体检测的发展，相信在DIC的临床诊断上将会发挥重要价值。
表2 DIC相关的疾病
❖房颤
房颤患者的D-二聚体水平高于无房颤患者，抗凝治疗或成功复律后D-二聚体水平随之下降。与无危险因素患者相比，伴有卒中危险因素（如高血压，糖尿病或心力衰竭）的房颤患者的D-二聚体水平较高。然而，D-二聚体水平监测对于房颤患者卒中风险评估的价值是有限的，因为NT-proBNP等其他标志物能够更好地预测卒中。
❖急性主动脉夹层
急性主动脉夹层患者的D-二聚体水平会升高。D-二聚体水平正常有助于排除主动脉夹层的诊断。一项汇总分析纳入了4项研究（包括1,557名患者），结果显示，在急性主动脉夹层风险较低的患者中，D-二聚体水平＜500 g/l排除诊断的敏感性为98％，阴性预测值为95％。低风险者的急性主动脉夹层发生率低于6%，如果没有严重胸背或腹部疼痛、马方综合征或新出现的主动脉杂音，通常不考虑该诊断。目前，D-二聚体在疑似急性主动脉夹层患者中的应用有限。
❖冠状动脉疾病
在确诊冠心病的患者中，D-二聚体水平预测未来心血管事件的价值尚不确定。在出现胸痛的患者中，D-二聚体对于确定急性冠脉综合征患者或评估预后几乎没有任何价值。在冠状动脉疾病患者中常规测量D-二聚体水平是无用的。
❖脑卒中
有研究认为D-二聚体检测不仅可以区分缺血性脑卒中的类型，对于脑卒中住院患者病死率的预测能力和出血性脑卒中早期神经损伤严重度的评估都有较好的临床应用价值。但需要进一步开展多中心、大样本的研究探讨其在急性脑卒中临床应用中的价值。
参考文献：
[1] Jeffrey I. Weitz, James C. Fredenburgh, John W. Eikelboom. A Test in Context: D-Dimer. J Am Coll Cardiol 2017;70: 2411–20.
[2]“D-二聚体检测”急诊临床应用专家共识组. “D二聚体检测”急诊临床应用专家共识. 中华急诊医学杂志. 2013, 22(8): 1-14.