2图1表，总结脂肪肝的临床管理路径
导读
非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）/非酒精性脂肪性肝炎（NASH）正变得越来越常见。由于本病在很大程度上是无症状的，最佳治疗时机取决于纤维化风险的准确分期，因此初级保健水平的筛查以及一致、及时、基于证据、广泛可及的管理过程至关重要。为实现这一目标，美国胃肠病协会（AGA）召集多学科专家小组，制定了NAFLD的临床管理路径，为NAFLD的筛查、诊断和治疗提供明确的指导。
肝纤维化是NAFLD患者肝脏和非肝脏结局的最重要决定因素。因此，识别具有临床意义的肝纤维化患者对于针对性地预防疾病进展非常重要。初级保健医生（PCP）、内分泌科医生、胃肠病医生和肥胖专家应对NAFLD/NASH相关晚期纤维化进行筛查。图1和图2汇总了NAFLD/NASH相关晚期纤维化的筛查和诊断步骤。
图1 NAFLD/NASH相关晚期纤维化的筛查
CBC，全血细胞计数；NIT，无创检测；FIB-4，纤维化-4；AST，天冬氨酸转氨酶；ALT，丙氨酸转氨酶；LSM，肝脏硬度测量
*代谢风险因素包括中心性肥胖、高甘油三酯、低高密度脂蛋白（HDL）胆固醇、高血压、糖尿病前期或胰岛素抵抗。
**对于65岁以上的患者，使用FIB-4＜2.0作为低临界值，高临界值不变。其他来源于常规实验室的NIT可以代替FIB-4。
***如果振动控制瞬时弹性成像（VCTE）不可用，则可使用超声。对于根据FIB-4被划分为不确定或高风险但超声检查显示存在肝脂肪变性的患者，考虑转诊至肝病专家。VCTE用于测量LSM，其他技术如二维剪切波弹性成像或点剪切波弹性成像也可用于测量LSM。
图2 评估是否存在其他类型的肝病
HCV，丙型肝炎病毒；HBsAg，乙型肝炎表面抗原；HBsAb，乙型肝炎表面抗体；HBcAb，乙型肝炎核心抗体；ANA，抗核抗体；AMA，抗线粒体抗体；ASMA，抗平滑肌抗体；A1AT，α-1抗胰蛋白酶
*并不是每个患者都应检测HBcAb，因为其虽然阳性率高但临床意义不确定。
筛查高危人群的主要目标是采取早期干预措施，预防肝硬化、肝脏相关和全因死亡率的发生发展。考虑到肥胖、糖尿病、心血管疾病（CVD）和NAFLD伴纤维化患者管理的复杂性，需要由多学科团队进行管理，包括PCP、内分泌科医生（针对糖尿病患者）和胃肠病医生/肝病医生。具体管理方法见表1。
表1 NAFLD/NASH的管理方法
1. F4或肝硬化患者应进行肝细胞癌（HCC）监测。如果LSM＞20 kPa或血小板计数＜150,000/mm3，建议进行静脉曲张筛查。
2. 所有患者均需定期进行体力活动，健康饮食，避免过量饮酒。
3. 根据进一步检查确诊NASH并进行个体化治疗。对于存在诊断疑问的病例，应考虑进行肝活检。
4. FDA尚未批准任何药物用于治疗NASH。2型糖尿病患者或可从部分糖尿病药物中获益。
5. 维生素E可改善无糖尿病的NASH患者的脂肪性肝炎，而治疗2型糖尿病患者的证据较少。
6. NASH伴肝硬化患者的药物治疗非常有限，在获得更多数据之前应避免使用。
7. 他汀类药物可安全用于脂肪性肝炎和肝纤维化患者；避免用于失代偿期肝硬化患者。
参考文献：Kanwal F, Shubrook JH, Adams LA, et al. Clinical Care Pathway for the Risk Stratification and Management of Patients With Nonalcoholic Fatty Liver Disease[J]. Gastroenterology. 2021 Nov;161(5):1657-1669. doi: 10.1053/j.gastro.2021.07.049.