早读|急性心肌梗死“要命”！这样治疗不用慌

早期、快速和完全地开通梗死相关动脉是改善STEMI患者预后的关键。要尽最大努力缩短首次医疗接触（FMC）到开通梗死相关动脉的时间，尽可能在FMC 10分钟内完成首份心电图，一旦确诊STEMI，优先将发病12小时内的患者转运至有条件行直接PCI的医院（最好在60分钟内导丝通过罪犯血管）。对已到达无直接PCI条件医院的患者，如能在120分钟内完成转运，应将患者转运至可行PCI的医院实施直接PCI（最好在90分钟内导丝通过病变）。如120分钟内不能完成转运，应于10分钟内开始溶栓治疗。

1、一般治疗

(1)休息

根据病情选择合理、舒适的体位（端坐位、半坐卧位或平卧位），避免用力活动，给予患者及家属语言安慰和心理疏导，消除患者紧张、恐惧情绪。

(2)监护

首次医疗接触10分钟内应完成十二导联（必要时十八导联）心电图检查，并得出诊断报告。所有确诊STEMI患者立即进行心电监护、血压监测，除颤器进入备用状态。严重心功能衰竭患者还需检测肺毛细血管楔压和静脉压。及时了解患者心率、血压、呼吸、指氧饱和度情况。

(3)吸氧

根据患者情况，可酌情考虑不同的给氧方式（如鼻导管、面罩、无创辅助呼吸等）。

(4)建立静脉通道

建立通畅的静脉通道，并同步进行采血。

2、止痛治疗

(1)镇静止痛

STEMI胸痛患者如无反指征，应给予镇静止痛治疗，如吗啡3-5mg静脉注射，必要时5分钟重复1次，总量不宜超过15mg。注意监测低血压和呼吸抑制等不良反应。根据病情需要，也可考虑应用其他镇静止痛药物，如地西泮、咪达唑仑、罂粟碱、盐酸曲马多等。

(2)硝酸酯类药物

可扩张冠状动脉，增加冠状动脉血供，降低心脏前后负荷，缓解缺血性胸痛。硝酸甘油为首选，初始剂量为10-20 μg/min，持续静脉滴注。根据患者血压情况可逐渐加量（每3-5min增加5μg/min）直至收缩压降低10-20mmHg（仍90mHg）为止。硝酸酯类药物可降低血压，在伴右心室心肌梗死时容易发生，可以通过停药、拾高下肢、扩容或静脉用多巴胺予以纠正。

(3)β受体拮抗药

能降低心肌耗氧、缩小梗死区域面积、降低早期恶性心律失常的发生。可静脉或口服给予，小剂量开始，根据患者反应加量。如无禁忌证(严重缓慢性心律失常、急性左心衰竭、低血压、低血容量及支气管哮喘)时应早期给予β受体拮抗药。

3、再灌注治疗

再灌注治疗是STEMI的核心救治环节，具有时间的迫切性和有效性。

(1)直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：直接PCI是早期最为安全、有效恢复STEMI再灌注的首要手段，包括经皮腔内冠状动脉成形术和支架植入术，通过机械性手段开通罪犯血管（IRA），恢复心肌血流和再灌注，再通率高，住院病死率降低。

(2)溶栓治疗：患者如不能120分钟内行PIC开通IRA，就应在FMC 30分钟内启动溶栓治疗，且越早开始，血管再通成功率越高，患者预后越好。

出血是溶栓治疗中最常见、最主要的临床不良反应，尤其是颅内出血（0.9%-1.0%）和内脏器官出血（如消化道出血），一旦发生将严重增加患者病死率。

(3)冠状动脉旁路移植术( CABG)：急诊CABG适应证。①实行溶栓或PCI后仍有持续的或反复的胸痛；②冠状动脉造影显示高危冠状动脉疾病（左主干病变、三支弥漫病变）；③出现心肌梗死机械并发症如室间隔穿孔、乳头肌功能不全等。

4、抗凝治疗

(1)普通肝素（UFH）：确诊STEMI后，应立即静脉推注普通肝素4 000-5 000U（60~80 U/kg），继以12U/（kg·h）静脉滴注，患者如接受溶栓治疗，则应在溶栓及溶栓后监测活化部分凝血活酶时间（APTT）或活化凝血时间（ACT）直至对照值的1.5-2.0倍（APTT为50-70s，ACT为200-300s），通常需维持48小时左右。48小时之后，将肝素剂量逐渐减量，重叠低分子肝素治疗。对于直接行PCI的患者，应静脉推注普通肝素70-100 U/kg，维持ACT在250-300秒。若联合血小板糖蛋白GPIIb/IIa受体拮抗药（GPI）时，可将普通肝素用量适当降低，一般为静脉推注50-70 U/kg，维持ACT在200-250 s。

(2)低分子量肝素：指南推荐的低分子量肝素为依诺肝素。PCI围手术期应根据年龄、体重、肌酐清除率选择依诺肝素，年龄75岁时，静脉推注30mg，维持每12小时皮下注射1 mg/kg（前2次最大剂量为100 mg），年龄75岁的患者，每12小时皮下注射0.75 mg/kg（前2次最大剂量为75 mg），如肌酐清除率30 mL/min，则应每24小时皮下注射1 mg/kg。低分子肝素可作为STEMI患者PCI术后普通肝素抗凝的桥接替代治疗。

(3)比伐卢定：半衰期为25分钟，具有更好的可控性，该药应用于直接PCI围手术期时，应静脉输注0.75 mg/kg，维持1. 75 mg/（kg·h）静脉滴注（联用或不用替罗非班），维持至术后3-4h。但比伐卢定的价格相对昂贵，还可能增加支架内血栓发生风险。

5、抗血小板聚集治疗

(1)阿司匹林：所有STEMI患者如无禁忌证，均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶性阿司匹林300 mg，长期维持75-100 mg/d。

(2)氯吡格雷、替格瑞洛：对于STEMI直接PCI患者，应尽早给予氯吡格雷600 mg负荷剂量，继以75 mg/d，至少12个月。或首次应用时予以替格瑞洛180 mg（负荷剂量），继以每日2次，每次90mg。对于静脉溶栓患者，如年龄≤75岁，应予以氯吡格雷300mg负荷剂量，75 mg/d，至少维持12个月；如年龄75岁，则无须负荷剂量，维持75 mg/d。

(3)替罗非班：对于重症STEMI、溶栓失败的患者可考虑酌情应用适量替罗非班，不推荐常规应用，冠状动脉内应用有助于减少无复流的发生，但应警惕应用替罗非班可增加出血风险。

6、抗心肌缺血

(1)硝酸酯类药物：硝酸酯类药物对于有持续性胸痛、高血压、心力衰竭的患者获益最大。硝酸酯类药物的不良反应包括头痛、反射性心动过速和低血压等。当下壁、右心室心肌梗死或明显低血压（SBP90mmHg）或心动过缓时，禁用硝酸酯类药物。

(2)β受体拮抗药：心肌梗死发生后最初数小时内应用β受体拮抗药可缩小梗死面积、降低再梗死率、降低室颤等恶性心律失常的发生率。无禁忌证的STEMI患者应在心肌梗死发病的12小时内开始使用β受体拮抗药治疗。β受体拮抗药从小剂量开始应用，逐渐加量，用药后严密观察。β受体拮抗药治疗的禁忌证为：①缓慢性心律失常；②低血压；③中、重度心力衰竭（≥Killip I级）；④二度、三度房室传导阻滞或PR间期0.24s；⑤严重慢性阻塞性肺疾病或哮喘；⑥末梢循环灌注不良。相对禁忌证包括：①哮喘病史；②下肢动脉硬化闭塞症；③胰岛素依赖性糖尿病。

(3)钙拮抗药（CCB）：STEMI患者不推荐应用短效二氢吡啶类CCB。非二氢吡啶类CCB可控制室上性心律失常，但并不能显著改善心血管事件。因此不建议对STEMI患者常规应用非二氢吡啶类CCB，其主要用于硝酸酯类和β受体拮抗药无效或禁忌、心房颤动伴心室率过快的患者。左心功能不全、房室传导阻滞、严重心动过缓及低血压者禁用。地尔硫卓用法：缓慢静脉推注10 mg，维持5-15 μg/(kg·min)静脉滴注，用药时间不超过48小时，注意观察心率、血压。

7、其他治疗

其他治疗如抗心律失常治疗、抗心力衰竭治疗、抗休克治疗，可根据情况选择相关药物和器械治疗。

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