ACC.21|孙艺红：ASCVD二级预防，小剂量阿司匹林与高剂量一样有效--ADAPTABLE研究解读
ADAPTABLE是一项随机对照、开放标签的实效性临床试验，旨在研究每天服用81 mg与325 mg阿司匹林在治疗动脉粥样硬化性心血管疾病的有效性和安全性。ADAPTABLE研究从美国的40个中心入组了15076名参与者。主要纳入标准包括确诊的动脉粥样硬化性心血管病、既往心肌梗死、和/或既往PCI或外科搭桥患者。至少符合下列1项标准：年龄65岁、肌酐1.5 mg/dL、糖尿病、当前吸烟、脑血管疾病、外周动脉疾病、心力衰竭、左室射血分数50%、收缩压140 mmHg，或低密度脂蛋白胆固醇130 mg/dL。主要疗效终点为全因死亡、心肌梗死住院或卒中住院。主要安全终点是因严重出血住院并输注相关血液制品。
81 mg阿司匹林组中，53例（估计百分比为0.63%）发生需要住院治疗的大出血事件，325 mg阿司匹林组中，44例（估计百分比为0.60%）发生需要住院治疗的大出血事件，（HR 1.18；95%CI 0.79-1.77）。
相比随机分组到81 mg阿司匹林组的患者，325 mg阿司匹林组的患者更改服药剂量的发生率更高（325 mg组41.6%，81 mg组7.1%），而且服用指定剂量的天数更少（325 mg组434天[IQR，139-737]，81 mg组650天[IQR，415-922]）。
在这项实效性临床试验中，在心血管事件或大出血方面，每天服用81 mg阿司匹林的患者与每天服用325 mg阿司匹林的患者没有显著差异。一直服用325 mg患者的事件较低。
1. 阿司匹林的获益和风险
尽管ADAPTABLE研究总体是阴性结果，但这项研究有几点重要意义。首先该研究是利用全美国的大数据进行的一种成本相对较低的真实世界研究。其次，该研究回答了ASCVD二级预防研究中阿司匹林的剂量问题。以往没有关于两个剂量阿司匹林直接对照的研究。研究发现大剂量阿司匹林的依从性较差，更多患者倾向服用更小剂量的阿司匹林，但是325 mg组的出血风险与81 mg相当，这的确有些意外。可能的解释之一是该研究中出血事件是需要住院治疗的严重出血，没有轻微出血。另外，325 mg组患者在该剂量的服药时间明显较短。
2.高危的稳定冠心病患者的优化抗栓治疗
近年来，多项研究提示高危的稳定冠心病患者在阿司匹林基础上强化抗栓治疗，包括PEGASUS研究、DAPT、COMPASS研究等。这些研究均是在在低剂量阿司匹林基础上，证实联合P2Y12受体拮抗剂或者小剂量NOSC能降低心血管事件的风险，轻微增加出血不良反应，而缺少与低剂量阿司匹林直接比较的研究。ACS/PCI研究提示单用P2Y12拮抗剂较与阿司匹林联用具有更好的风险获益比。随着抗血小板治疗方案研究的越来越多，未来我们需要探索在高危的稳定冠心病患者优于小剂量阿司匹林的抗栓方案。
来源：
Comparative Effectiveness of Aspirin Dosing in Cardiovascular Disease. May 15, 2021. DOI: 10.1056/NEJMoa2102137.