择优而选：速效胰岛素类似物助力胰岛素泵治疗
胰岛素泵应用于临床已经有40多年的历史，近10年来，相关技术方面取得了重大进展。胰岛素泵治疗是胰岛素强化治疗的重要手段之一，它可以最大程度地模拟人体胰岛素的生理性分泌模式，更好地实现糖尿病患者的血糖管理[1]。在胰岛素泵这一优秀技术的承载下，如何选择胰岛素制剂以实现最大临床获益呢？
胰岛素泵进入中国市场20余年，目前个人长期用泵者近6万。根据调查数据，估算每年接受短期胰岛素泵强化治疗的患者超过百万。胰岛素泵原则上适用于所有需要应用胰岛素治疗的糖尿病患者，带来多重临床获益[1]。
一项纳入25项RCT的荟萃分析[2]证实，在成人及儿童T1DM患者中，持续皮下胰岛素输注（CSII）比每日多次皮下注射（MDI）更好地降低糖化血红蛋白（HbA1c）水平（MD 0.37%，95%CI：0.24~0.51；P=0.000）。近期一项RCT研究，纳入55例T1DM且伴有蛋白尿的患者，随机接受传感器增强胰岛素泵（SAP）或每日多次注射（MDI）治疗1年，评价SAP治疗前后TIR的变化和蛋白尿的变化。结果显示，CSII较MDI显著提高TIR（3.9~10 mmol/L），由46.9%提高至64.3%（P=0.0003），HbA1c由9.1%降至7.8%（P0.0001）,尿蛋白肌酐比降低15%（P=0.049）[3]。
图1. 使用胰岛素泵治疗，可降低长期血糖变异性
图2. 胰岛素泵治疗可降低T1DM患者的CVD死亡风险
另一项前瞻性队列研究纳入12~20岁、病程5年、CSII或MDI治疗12个月的989例T1DM患者。结果显示，CSII较MDI相比可显著降低34%视网膜病变和36%周围神经病变的风险（P0.05）[8]。
在胰岛素用量大、基线HbA1c高以及MDI治疗效果不佳的T2DM患者中，CSII比MDI降糖效果更优。
临床上，胰岛素泵广泛地应用于不同场景进行短期或长期治疗，覆盖人群广泛。但不可忽视的是，堵管一直是胰岛素泵使用过程中的常见问题，可导致胰岛素输注异常，使患者面临酮症和糖尿病酮症酸中毒的风险。而胰岛素制剂的稳定性与管道阻塞相关，所以胰岛素泵中理想的胰岛素需要具有良好的稳定性。
胰岛素是蛋白质分子，具有两性电离的性质，在溶液中带正、负电荷。当蛋白质溶液处于某一pH时，蛋白质解离成正、负离子的趋势相等，净电荷为零，此时溶液的pH称为蛋白质的等电点。当蛋白质处于pH值为其等电点的溶液中时，溶解度最小，最容易形成沉淀析出[12]。在胰岛素泵给药过程中，由于二氧化碳的不断渗入，使导管内溶液的pH值逐渐降低而趋近于胰岛素制剂的等电点，进而发生等电点沉淀[13]。理论上讲，在胰岛素溶液pH值降低过程中，胰岛素等电点越低，越不容易发生等电点沉淀。
胰岛素较长时间储存于储药器中，受不同环境因素的影响（pH变化、暴露于较高温度、震荡和/或接触疏水表面等），可能诱导胰岛素构象改变，导致胰岛素沉淀、化学降解和/或纤维。胰岛素纤维化是指胰岛素分子错误折叠并相互连接，聚集形成不溶性纤维，导致输注管路阻塞，影响胰岛素输注[14]。门冬胰岛素注射液中添加锌作为稳定剂，可以增加胰岛素的稳定性，促使胰岛素自身结合成六聚体，减少胰岛素纤维化[12,15]。
图3. 门冬胰岛素堵管发生率、不能解释的高血糖（16.7 mmol/L）发生率最低
结语
参考文献
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（来源：《国际糖尿病》编辑部）
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