应用这10类药物需谨慎,可致猝死!


尖端扭转型室性心动过速(TdP)是室性心律失常的一种特殊类型,因其波形围绕基线不断扭转而得名。常见于心电图 Q-T 间期延迟者,其致病因素包括低钾血症、严重心动过缓和遗传因素,可由药物引发。

在电解质紊乱(低血钾、低血镁)情况下服用某些药物极易引发尖端扭转型室性心动过速,其机制与心脏传导折返有关,因心室细胞传导缓慢、心室复极不一致引起。常反复发作,并易发展为室颤致死。


01. 引发 TdP 的主要药物

1. 抗心律失常药(奎尼丁,普鲁卡因胺等)

钠通道阻滞剂 ⅠA 类抗心律失常药物心脏毒性反应较为严重,奎尼丁治疗浓度可见室内传导阻滞、Q-T 间期延长,高浓度可致房室传导阻滞。

2. 利尿剂(吲达帕胺、氢氯噻嗪等)

血钾降低程度与患者基线血钾水平和利尿剂使用剂量呈正相关。

低钾血症是噻嗪类利尿剂剂量相关不良反应之一,严重时可导致恶性心律失常甚至心源性猝死。与保钾利尿剂联合应用能减少低钾血症的发生。

3.β 受体阻断剂(索他洛尔等)

索他洛尔不良反应一般与其 β 受体阻断作用有关,如心动过缓、低血压、支气管痉挛等等。

其所致心电图 Q-T 间期延长与血药浓度有关,若所用剂量大,血药浓度高,可诱发 TdP,故应重视用药期间心电监护,并避免与排钾利尿药合用。

4.调脂药(普罗布考等)

普罗布考最常见的不良反应是胃肠不适,包括腹胀、上腹痛、腹泻,偶见头痛、头晕和感觉异常等,但这些副作用一般不影响继续用药,且随服药时间的延长有减轻趋势,停药后即消失。

但除此之外,普罗布考可引起心电图Q-T间期延长、尖端扭转型室速等严重不良反应,因此国家药监局近期对普罗布考说明书进行修订,明确规定禁用于下列情况:

① 近期心肌损害,如新近心肌梗死者;

② 严重室性心律失常、心动过缓者;

③ 有心源性晕厥或有不明原因晕厥者;

④ 有 Q-T 间期延长者;

⑤ 正在服用延长 Q-T 间期药物者;

⑥ 合并低血钾或低血镁者。


并在用药期间,需定期检查心电图 Q-T 间期,及时纠正低血钾和低血镁,一旦发现 Q-T 间期延长,应审慎确定是否继续用药。
5. 喹诺酮类(环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等)

喹诺酮类药物可引起心电图 Q-T 间期延长进而诱发 TdP。

Q-T 间期延长的程度与药物的血浆浓度(≥ 1000 ng/mL)密切相关,应监护该类药物的用量,避免不良联合用药,尤其是肝药酶 CYP3A4 抑制剂,以免影响药物代谢和排泄。

6. 大环内酯类(红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、罗红霉素等)

静脉快速滴注大环内酯类药物可发生心脏毒性,主要表现为心电图复极异常、心律失常、Q-T 间期延长进而诱发 TdP,甚至猝死。故用药期间应关注相关心电变化,一旦发现药物引起的异常,需及时停药或采取急救措施。

7. 促胃动力药(西沙比利、多潘立酮等)

多潘立酮主要经 CYP3A4 代谢,可引起心电图 Q-T 间期轻度延长。

8. 5-磷酸二酯酶抑制剂(西地那非、他达那非等)

有诱发心脏疾病的风险,高危人群应禁用。

9.抗组胺药(阿司咪唑、依巴斯汀、特非那丁、氯雷他定、苯海拉明等)

10.抗精神病药(氯氮平、奥氮平、喹硫平、利培酮、氟哌利多、氟哌啶醇、氯米帕明、硫利达嗪等)


02. 发生 TdP 的急性处置

首要措施是停用一切可引起Q-T 间期延长的药物,并纠正相关因素。

1. 若出现尖端扭转型室速不能自行终止,伴血流动力学不稳定,甚至恶化成室颤,此时立即行电除颤治疗。

2. 若未能早期识别长Q-T 间期综合征即首发症状为室性心动过速时,需严格识别心电图,鉴别是否为 TdP。

① 当出现尖端扭转型室速且可自行终止、反复发作时,首选硫酸镁静推
② 若反应不佳且合并心动过缓时,加用异丙肾上腺素或阿托品以提升心率、缩短 Q-T 间期,待生命体征较平稳,可适时植入临时起搏器,设置起搏心率> 70 次/分;
③ 若仍反复发作,可考虑加用利多卡因或苯妥英钠。

3. 建议维持血钾水平为 4.5~5.0 mmol/L,血镁水平 ≥ 2.0 mmol/L。

小 结

① 对高危患者尽可能避免应用可使 Q-T 间期延长的药物;

② 定期监测血钾、血镁,必要时应用氯化钾、硫酸镁或门冬氨酸钾镁等纠正;

③ 老年人和女性患者可有更长 Q-T 间期,对引发 Q-T 间期延长的药物应格外注意。


策划:ly
投稿:wangliya1@dxy.cn
题图来源:站酷海洛

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本文由 丁香园心血管时间 来源发布

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