寻找糖尿病相关眼病防治发力点

　　糖尿病性视网膜病变（DR）常被称作糖尿病视网膜病变，是常见的糖尿病慢性并发症之一，也是导致成人失明的主要原因。糖尿病性视网膜病变严重威胁着糖尿病患者的生存质量，同时给社会带来沉重经济负担。DR的筛查、适时转诊和防治离不开内分泌科医师与眼科医师的协同处理。

　　糖尿病性视网膜病变的主要危险因素包括高血糖或明显血糖波动、高血压、高血脂、糖尿病病程长、糖尿病肾脏病、妊娠、肥胖、易感基因等。高血糖是糖尿病性视网膜病变、糖尿病性黄斑水肿重要的危险因素之一，也是关键可改变的危险因素。糖尿病性视网膜病变诊断后，高血糖对糖尿病性视网膜病变的预测价值优于病程。胰岛素抵抗是糖尿病性视网膜病变进展的危险因素，且独立于其他代谢危险因素。

　　推荐糖尿病患者首次全面眼部检查在眼科进行。检查主要包括视力、眼压、房角、虹膜、晶状体和眼底等。医生会观察微血管瘤、视网膜内出血、硬性渗出、棉绒斑、视网膜内微血管异常、静脉串珠、新生血管、玻璃体积血、视网膜前出血、纤维增生等。

　　糖年病患者如果出现突然的视力丧失、视网膜脱离、视网膜前或玻璃体积血、虹膜红变性青光眼，需当天急诊转至眼科就诊。

　　糖尿病性视网膜病变是可防、可控、可避免致盲的眼病，早期诊断、有效治疗对延缓病变进展、减少视力丧失至关重要。糖尿病患者应该早期进行眼底检查。医生应通过健康教育，使糖尿病患者及其家属掌握DR危险因素的相关知识，鼓励患者坚持健康的生活方式，遵循有效的随访计划，进而达到对糖尿病性视网膜病变早防、早治的目的。

1.青春期前诊断的1型糖尿病患者在青春期后开始检查眼底。青春期后诊断的1型糖尿病患者在病程5年内必须进行第1次糖尿病性视网膜病变筛查。1型糖尿病患者开始筛查糖尿病性视网膜病变后，建议至少每年复查1次。

　 2.对于2型糖尿病患者，则应在诊断后尽快进行首次全面眼科检查。

　 3.无糖尿病性视网膜病变者应每1~2年复查1次，有糖尿病性视网膜病变者则应增加检查频率。中度非增生型糖尿病性视网膜病变患者每3~6个月复查1次。重度非增生型糖尿病性视网膜病变患者及增生型糖尿病性视网膜病变患者应每3个月复查1次。中度及重度增生型糖尿病性视网膜病变患者，应由眼科医师进一步分级诊治。

　 4.血糖、血压、血脂的良好控制可预防或延缓糖尿病性视网膜病变的进展。

　　糖尿病性白内障是糖尿病患者视力下降的重要原因之一，已成为糖尿病并发症中仅次于视网膜病变的第二大眼病。

　　相较于其他糖尿病相关眼病，白内障在糖尿病患者中发生得更早，发展得也更快。糖尿病患者发生白内障的风险是普通人群的2~4倍。糖尿病性白内障按病因分为真性糖尿病性白内障和糖尿病性老年性白内障。

　　年轻的1型糖尿病患者常发生标志性的“雪花样”白内障，双眼发病，进展迅速。大多数糖尿病患者的白内障类型属于核硬化型。合并年龄相关性白内障的糖尿病性白内障与单纯年龄相关性白内障较难鉴别，前者发病年龄较早、进展较快。

　　结合2017年国际眼科学会制定的《糖尿病眼保健指南》建议：一、对于轻度白内障患者，如果没有视力受损且眼底成像清晰，可以暂不施行白内障手术。二、对于中度白内障患者，术前可采取相应治疗，待糖尿病性视网膜病变或糖尿病黄斑水肿情况稳定后，再考虑行白内障手术改善视力。三、对于重度至晚期白内障眼底成像较差的患者，不能充分评估糖尿病性视网膜病变状态，应考虑早期行白内障手术，术后再对眼底进行评估治疗。若存在黄斑水肿，可在术前、术中或术后行相应治疗。

　　患者围手术期应加强血糖管理，可根据个体情况确定血糖控制目标，同时避免血糖快速、大幅波动或出现低血糖。术后随访和复诊也很重要，患者除了要遵循常规白内障摘除手术随访方案（术后1天、1周、1个月、3个月）外，术后半年内应每月至少复查1次，随访频率可根据术中是否发生并发症和病情变化进行调整。

1.糖尿病患者的白内障发生更早、进展更快。

　2.糖尿病患者的白内障治疗需伴随全程规范化、个性化血糖管理，定期进行眼科随诊。

　3.由眼科医师综合评估糖尿病患者眼底病变和白内障情况，并确定手术时机。

　　在糖尿病诸多并发症中，与视网膜病变和白内障广受关注不同，角膜病变则长期被忽视。直到1981年，糖尿病性角膜病变的概念被提出，相关研究才逐步开展起来。糖尿病性角膜病变患者因角膜知觉减退或缺失常常存在症状-体征分离现象，易贻误最佳防治时机。因此，内科医师也需要加强对相关知识的掌握。

　　糖尿病性角膜病变分原发性和继发性。原发性糖尿病性角膜病变是指由于长期高血糖及其相关代谢变化引起的角膜病变，47%~64%的糖尿病患者可合并原发性角膜病变。继发性糖尿病性角膜病变是指糖尿病患者眼部创伤或手术后引起的角膜病变。

　　糖尿病性角膜病变患者可出现角膜知觉减退、干眼、持续角膜上皮缺损、浅层点状角膜炎、角膜溃疡迁延不愈等，更甚者可发生角膜穿孔，引起永久性视力丧失。严格血糖管理是糖尿病性角膜病变基础治疗的关键。将患者转诊至眼科获得及时、有效的治疗，是避免角膜穿孔和眼内炎等严重并发症、预防失明的重要环节。

1.糖尿病患者角膜病变发病率高，却不被重视，需要引起关注。

　 2.糖尿病性角膜病变临床表现多样，可累及角膜及眼表多种结构。

　 3.糖尿病性角膜病变治疗应遵循个体化、综合管理，其他眼病手术治疗时应保护眼表，预防继发性糖尿病性角膜病变。

　　非动脉炎性前部缺血性视神经病变 该病是50岁以上人群仅次于青光眼的第二大急性视神经病。糖尿病是该病的高危因素之一。糖尿病人群中非动脉炎性前部缺血性视神经病变的发生率约为0.7%。30%~36%的非动脉炎性前部缺血性视神经病变患者伴发糖尿病性视网膜病变。该病的发生机制主要是视神经乳头急性缺血。患者表现为晨起后单眼水平半侧视野缺失，伴或不伴有中心视力下降。

　　糖尿病视神经乳头病变 该病是一种较为少见的糖尿病眼部并发症，其在糖尿病患者中的发生率约为0.5%。糖尿病视神经乳头病变的发生机制是视盘内和视盘周围的血管渗漏和轴突水肿引起的视盘肿胀。患者临床表现为单侧或双侧视盘对称性、轻或中度水肿，视盘周围放射状毛细血管扩张，患者一般无明显视觉症状或仅有轻微视力、视野损失。糖尿病视神经乳头病变不需药物治疗即可恢复，2~10个月后水肿可消退，但会遗留轻微的视神经萎缩和视野缺损，预后较为良好。

　　视盘新生血管 国内数据显示，视盘新生血管在糖尿病患者中的发生率为15.87%~25.8%，在糖尿病性视网膜病变患者中的发生率约为9.9%。视盘新生血管可引起玻璃体积血及牵拉性视网膜脱离，进展快，预后差。因此，糖尿病患者一旦出现视盘新生血管，应立刻转诊至眼科进行治疗，治疗以玻璃体切除手术、抗VEGF（新生血管内皮生长因子）治疗及全视网膜激光凝固术为主。

　　显性视神经萎缩 该病在糖尿病性视网膜病变患者中的发生率约为1.69%，各种类型的糖尿病视神经病变晚期均可导致不同程度视神经萎缩，是所有糖尿病视神经病变的最终结局。激光视网膜光凝和玻璃体切割术的损伤也可能会导致视神经萎缩。患者的主要临床表现是局部或全部视盘变为苍白色或颜色变淡。

　1.糖尿病性视神经病变是一组严重威胁视功能的视神经疾病，可单独出现，也可与糖尿病性视网膜病变同时出现。

　 2.糖尿病性视神经病变临床表现多样，不同分型预后存在差异。

　 3.治疗重点为早发现、早干预，挽救剩余视神经功能，延缓视神经萎缩。

本文原刊于2月9日《健康报》“医视野·实践”版