观点|去肾交感神经术治疗高血压，何去何从？
*仅供医学专业人士参考
高血压是心血管发病率和死亡率居高不下的主要原因之一。尽管目前针对高血压的治疗方案越来越多，但血压控制的总体情况仍不乐观。造成这一现象的原因也是多方面的，包括调整生活方式的难以维持、药物依从性不同、药物不良反应以及相对有限的医疗保健资源和随访支持。
对于药物治疗控制不佳的高血压患者，旨在降低血压的器械治疗正在如火如荼研发中，器械治疗的目标是达到更好的高血压控制率。高血压的器械疗法可以作为生活方式改变和药物干预的辅助治疗手段，但是并不能替代其他已处方的治疗。在高血压的器械疗法中，去肾交感神经术(RDN)是一种新兴技术，已显示出较好的降压前景。
理论上说，肾交感神经系统的激活可使肾血流量和水钠的排泄减少，肾素水平升高，导致肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活增加。交感神经解剖学上位于肾动脉周围的外膜周围间隙内，可通过血管内入路到达。目前的RDN手术系统主要通过动脉内导管射频消融、超声或乙醇注射消融肾神经从而发挥疗效。肾神经纤维消融降低交感神经活性导致局部和全身效应，从而导致血压降低。
近期，JAMA Cardiology杂志发表了一篇观点文章，探讨了去肾交感神经术治疗高血压，何去何从的问题。一起来看看吧。
首例文献报导的RDN手术患者，尽管在消融术前接受了多种药物治疗，但仍旧为重度高血压。但在消融术后，患者的血压以及多种肾素-血管紧张素活性标志物均显著降低。几项更大的临床研究迅速跟进了本报告，导致RDN被业内人士寄以厚望。
随后的临床试验进一步优化RDN疗法的相关手术器械。这些试验证实了RDN相对于假手术组降低血压的疗效。RDN组患者的收缩压较基线降低约8 mmHg（假手术组患者药物治疗降低约5 mmHg）。值得注意的是，在RADIANCE—HTN SOLO试验中，当两个治疗组都加以药物治疗以达到更好的血压控制时，RDN组患者的降压效果可以维持更长时间，并且与假手术组相比，RDN组达到相似血压所需的药物剂量更少。
从理论上来说，RDN的优势在24小时昼夜节律周期中效果均是清晰可辨的。因此，RDN对于患者依从性的要求较低，在RADIANCE-HTN TRIO试验的6个月随访过程中，既往联用噻嗪类利尿剂、血管紧张素受体阻滞剂和钙通道阻滞剂治疗的高血压患者，RDN组相较于假手术组患者，在试验的药物滴定阶段加用醛固酮拮抗剂以达到血压控制的发生频率较低(40%Vs 61%)，尽管两组的收缩压较基线降幅均为12mmHg。
临床试验显示，RDN可有效降低血压，但并非所有接受治疗的患者均对RDN器械疗法均有反应，尤其是在没有有效消融的术中标记物的情况下，很难预测哪种类型患者将对治疗有反应。尽管RDN组中应答者导致的血压降低似乎一致，但仍旧有1/3的患者可归类为RDN后收缩压降低小于5 mmHg的无应答者。
因此，预先识别可能有不充分血压反应的患者可能帮助他们免于接受手术。目前，是否进行更完整的去神经支配手术，甚至考虑术中标测指导RDN手术。
此外，还有几个额外的问题，包括手术的长期安全性和降低血压效应的持久性。在欧洲接受治疗的患者的大型登记研究的数据在这两个方面都显示出有利的结果，但迄今为止，RDN的随机临床试验都存在样本量不大和相对较短的随访时间问题。
另外，RDN带来的降压效果是否最终转化为血压相关不良事件或下游不良心血管事件的减少，这是一个需要回答的关键问题，目前仍未得到解答。对RDN机制效应的进一步研究也为进一步研究自主神经对血压控制的影响提供了机会，从而为RDN奠定了生物学理论基础，而不仅仅是术中操作。
尽管最近的证据表明RDN可以降低血压，但生活方式改变和多种药物很容易获得，并且不需要侵入性手术，还是应视为标准治疗。
这些原则强调了对患者进行仔细筛查和评估高血压继发性原因；以及在上游开始其他血压治疗以考虑转诊行RDN的必要性。
事实上，正如在RADIANCE-HTN TRIO试验中所观察到的，许多筛选的有明显耐药性高血压的患者在转换为单片治疗后血压随后得到明显控制。这一发现也强调了联合药物疗法在治疗高血压（不采用RDN）时的实用性和重要性。
因此，未来RDN的目标人群是尽管接受多种药物（包括联合治疗）但高血压未得到控制的患者，或真正无法耐受或坚持药物治疗的患者。
引用文献
What We Know and Don't Know About Renal Denervation to Lower Blood Pressure. JAMA Cardiol. 2022;10.1001/jamacardio.2022.0169. doi:10.1001/jamacardio.2022.0169
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