糖尿病患者输葡萄糖，真的可以加胰岛素兑冲吗？
在临床上经常会遇到这样的情况：糖尿病患者，治疗中需要用 5% 葡萄糖注射液 250 mL 作为治疗药物的稀释液（输液溶媒），怎么办？
有经验的前辈答：同时加入 4 U 胰岛素兑冲。
而有些治疗药物只适宜用葡萄糖注射液溶解，有些情况下在葡萄糖输液中加入胰岛素又是治疗的需要。譬如胰岛素、葡萄糖及氯化钾组成合剂（GIK）有稳定细胞膜的作用，临床称作极化液。可纠正细胞内缺钾，并提供能量，减少缺血心肌中游离的脂肪酸，用于防治心肌梗死时的心律失常。
大家需要知道的是，糖尿病患者并非完全不能使用葡萄糖，只是不能过量摄入。
我们可以做一道算术题：成人一顿正常饮食，100 g 大米（按 75% 转化为糖）大概也是 75 g 葡萄糖左右，而一瓶 250 mL 的 5% 葡萄糖注射液，含糖量只有 12.5 g。
如果糖尿病患者必须使用葡萄糖注射液作溶媒，在不改变糖尿病患者常规治疗和进食的前提下，临床上一般会加用胰岛素兑冲输液使用的葡萄糖。
一般葡萄糖和胰岛素的比例 5:1 左右，常规用法是一瓶 500 mL 的 5% 葡萄糖注射液中兑入胰岛素 5 U。
但是，每位患者对药物的反应性不同，仍需要个体化用药。因此，最好先确定患者目前的血糖水平，再次基础上调整兑冲所需的胰岛素剂量。
总的原则是：血糖高的患者滴糖水时胰岛素用量稍增，血糖低时胰岛素酌减。
1. 空腹血糖在 13.9 mmol/L 以下的糖尿病患者，按照葡萄糖 : 胰岛素 = 3:1 的比例兑冲，例如：5% GS 250 mL + RI（普通胰岛素）4 单位，500 mL 配 8 单位胰岛素；
2. 如果空腹血糖高于 13.9 mmol/L，胰岛素用量相应增加，比例最高可达 2:1；
3. 如果血糖水平很高，则需先用 NS + 胰岛素将血糖降下来。
4. 对于从未使用过胰岛素患者（包括皮下、静脉），第一瓶葡萄糖（血糖 ＞ 13.9 mmol/L 可用盐水）内加用胰岛素应该保守。一般 4 g 糖加 1 U 胰岛素，每小时测一次血糖，根据血糖水平调整滴速或胰岛素剂量。
由于胰岛素为多肽结构，易受理化因素影响，与许多药物存在配伍禁忌，因此不提倡与其他药物混合滴注；且输液瓶材质可能会对胰岛素造成吸附作用，进入人体的胰岛素实际用量会减少。
可以采用胰岛素皮下注射的方法。一方面避免了胰岛素与药物的配伍禁忌，另一方面由于胰岛素的药代动力学特征。皮下注射相较于静脉注射对葡萄糖的兑冲效果显得更温和、持久。
以普通胰岛素为例，皮下注射后 0.5～1 h 起效，半衰期为 2 h, 作用持续时间达到 5～7 h，而静脉注射后半衰期仅为 5～10 min, 作用持续时间仅为 0.5～1 h。
因此，在与必须要使用葡萄糖作为溶媒的药物联用时，静脉滴注含药葡萄糖溶液 + 皮下注射胰岛素可能是目前较为理想的用药方案。
此外，对于糖尿病患者，为了避免葡萄糖的过多摄入，可以选择果糖、木糖醇等非葡萄糖输液作为溶媒。但是由于这类输液价格较贵，且与很多药物存在配伍禁忌，不是药品说明书常规推荐的溶媒。
另外需要注意的是，葡萄糖的代谢产物为二氧化碳和水，而果糖的代谢产物为乳酸，过量使用有可能引起危及生命的乳酸性酸中毒，因此并不适用于肠外营养中的能量供应。
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投稿| wangliya1@dxy.cn
题图 |站酷海洛