干货|心衰以外，SGLT2i是否可以改善急性心梗预后
*仅供医学专业人士参考
目前已证实SGLT2抑制剂（SGLT2i）可改善2型糖尿病(T2DM)、慢性肾病(CKD)和射血分数降低的慢性心力衰竭(HFrEF)患者的心肾相关终点事件。
EMPA-REG OUTCOME试验观察到SGLT2i可以改善既往远期有心肌梗死病史的患者其心血管死亡率和心衰(HF)住院率。但是在急性MI患者中SGLT2i是否可以改善患者预后目前尚不清楚。
近期JACC发表相关综述，总结目前SGLT2i在急性心梗领域的研究证据并展望未来的研究方向。一起来看看吧。
尽管在介入治疗领域取得巨大进展，但目前急性心梗患者的不良心血管事件的发生率仍然居高不下。包括糖尿病、CKD、房颤、高冠脉疾病负担、射血分数低、年龄大等风险因素可能会恶化预后。术后12个月内使用的DAPT以及长期服用的ACEI/他汀类药物可以部分改善患者预后。
SGLT2i对于急性MI疗效的机制探讨目前主要集中于减弱神经激素激活、心肌细胞坏死和再灌注损伤。此外还可以通过增强内皮功能和血管舒张，改善心肌能量代谢和收缩力等机制以改善冠状动脉血流量和心室负荷。最终表现为逆转心脏扩大、节律异常、心肌纤维化从而改善心力衰竭。此外在心脏以外，也可以通过降低肾小球内压力、促红细胞生成素生成增加等机制间接改善心肾轴减轻患者预后。
图1心肌梗死时，SGLT2i的心肾保护机制
考虑到现有治疗策略下的残余风险以及越来越多的临床证据支持SGLT2i应用，在有合并明确SGLT2i适应证（如T2DM或CKD）的人群中，是否可以在MI后早期使用SGLT2i，目前在有效性和安全性方面尚缺乏考量。此外，考虑到长期有急性MI病史的患者更倾向于已经共患SGLT2i适应证（如T2DM或HF）或者是这些疾病的高风险人群，因此不能直接判断SGLT2i对患者的获益是否是急性MI背景下的获益。尽管存在临近治疗谱，但仍需要在急性MI人群中进行试验，以确认治疗效果是否一致。
图2钠葡萄糖协同转运蛋白-2抑制心血管风险谱
目前，急性MI患者的HF风险谱上，SGLT2i仍存在很大的证据缺口。既往关于SGLT2i在心衰患者获益的研究主要集中于心衰Stage A/C/D三个级别中，但是在包含急性心梗的心衰Stage B患者中相关研究是较少的【引起了心脏结构的变化，但没有心力衰竭的临床症状】。但是这类人群在心衰患者中占据相当大的一部分比例。此外未确诊HF的急性MI患者如果早期采用合理的药物干预，可能不会进展为慢性HF。但遗憾的是，在既往EMPA-REG OUTCOME、CANVAS、CREEDENCE等的大型研究中，这部分患者几乎在入组时都被排除在外。关于SGLT2i在急性MI患者中治疗有效性的问题尚需要更高证据级别的临床研究来回答。
安全性方面，目前的治疗指南和专家共识通常要求在急性进展（包括急性MI）期间尽可能不要使用SGLT2抑制剂，以避免低血容量、低血压、酮症酸中毒或急性肾损伤。但是在既往的急慢性心衰临床试验中，SGLT2i治疗组发生这些不良事件的风险并不常见，且未显著高于安慰剂组。
急性MI患者围术期管理期间的另一个安全性问题是在PCI期间大量使用血管造影剂，这可能导致造影剂相关的急性肾损伤。考虑到SGLT2抑制剂对入球小动脉张力的影响，SGLT2i可能会导致肾小球滤过率的小幅下降。但是已经有充足的证据表明SGLT2抑制剂可长期稳定T2DM、CKD和HFrEF患者的肾功能，这为急性MI期间其可安全用于潜在肾功能损伤的患者提供了理论依据。
此外，急性MI早期启用SGLT2i治疗方案在ST段抬高型心肌梗死 / 非ST段抬高型心肌梗死上是否具有一致性目前尚无定论。STEMI患者由于心肌损伤较重，可能使用SGLT2i进行早期干预效果更为明显。此外，鉴于既往心梗患者中血管紧张素转换酶抑制剂和β受体阻滞剂治疗时机也很重要，因此在重建血流动力学稳定后尽早使用SGLT2i进行干预预计可以获益更多。
综上所述，在急性MI患者中使用SGLT2i治疗的有效性和安全性问题均需要设计更为严谨的队列研究给予回答，目前包括EMPACT-MI、EMMY、DAPA-MI在内的多项SGLT2i治疗急性MI的临床试验正在进行中，期待能够给出更多有力证据！
图3正在进行的针对急性心肌梗死患者的SGLT2i试验简介
参考文献
Sodium Glucose Cotransporter-2 Inhibition for Acute Myocardial Infarction: JACC Review Topic of the Week. J Am Coll Cardiol. 2022 May 24;79(20):2058-2068. doi: 10.1016/j.jacc.2022.03.353
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